【彤心飞传】Circulation心电病例：起搏的心动过速

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自2020年12月15日发表的Circulation杂志。

一位72岁男性患者于6年前因心肌梗死导致的缺血性扩张性心肌病伴左室收缩功能严重障碍、完全性左束支阻滞及NYHA II级心力衰竭而植入CRTD。尽管服用胺碘酮，但患者还是因快频率室性心动过速(VT)导致的除颤器反复放电而接受VT消融治疗。7个月后，患者仍服用胺碘酮，此次因胸痛与呼吸困难急诊入院。入院时记录心电图如图1所示。

图1. 入院12导联心电图

图2. 基线12导联心电图

解析心电图

 基线心电图(图2)显示房室同步双心室起搏(每个P波和QRS波前均见起搏钉信号以及V1导联正向QRS波)，心率70bpm。图1心电图显示规则的宽QRS波心动过速，108bpm，左束支阻滞形态，电轴向下，QRS波中间可见起搏钉信号(V4到V6导联最明显)。起搏钉信号不是位于每个QRS波的起始，而是位于每个QRS波中间，这就排除了任何装置依赖性心动过速的机制（起搏器介导心动过速），这种心动过速的起搏钉信号一定出现在QRS波开始前。

图3. 心动过速时程控双心室触发算法在“开”与“关”状态下记录的12导联心电图

图4. 心动过速发作期间ICD记录并存储的腔内电图。

心动过速的房室分离现象可在右胸前导联的第三个心搏见到(V1~V3导联；图1)，其中可见一孤立的P波及其后的与房室同步双心室起搏(图2)相似的起搏QRS波。此激动等同于室速时的融合波（窦性激动经正常传导系统前传激动部分心室肌，与室速激动形成融合波），提示存在房室分离。根据心电图存在房室分离及该患者的临床表现证实室性心动过速复发，且除颤器并未检测到该室性心动过速。消融后的慢频率室速并不少见，也可见于长期接受胺碘酮治疗的患者中，如本例患者一样，慢频率室速会导致各种症状以及失代偿的心衰，甚至可能导致死亡。

植入式复律除颤器对室速的识别是基于患者发作心动过速的频率，如果检测心动过速高于设定频率则启动治疗。设定较低的心动过速识别频率可提高慢频率室速检出率，但可能导致室上性心动过速不适当识别和治疗，其中更常见的是窦性心动过速。对于该患者，消融后的心动过速检测频率设定为165bpm。

室速的每个QRS波中出现起搏钉信号的原因是什么？

那些起搏比例未达到92%~98%的的患者(主要见于快室率心房颤动和频发室性早搏)，这种双心室起搏治疗的获益不大。为使双心室起搏比例达到最大化，目前的双心室起搏器具有尽可能最大化双心室起搏比例的算法。算法默认开启，在感知到自身心室事件后发放起搏以期在出现快室率心房颤动或室性早搏时实现双心室同步起搏。本例患者的触发性心室起搏功能(Boston Scientific的功能名为双心室触发Biventricular Trigger和Medtronic公司的功能名为心室感知反应Ventricular SenseResponse)导致上述VT时的心电现象(图3和4)。当起搏器感知到一个自身心室事件时会几乎同时发放左、右心室起搏脉冲以尝试同步起搏双心室。心电图上通常表现为室性早搏/慢频率室速QRS波后部出现起搏钉信号（如本病例），可能被误认为心室感知不良。

心动过速被体外复律终止。再行室速消融治疗，消融后未再诱发临床VT。经数月随访，患者未复发室速。

参考文献

Circulation.2020;142:2389–2392. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051540

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。

承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。

王鑫，就读于天津医科大学临床医学“5 3”一体化专业，系刘彤教授2020级专业型研究生，在导师刘彤教授的指导下主要从事心脏电生理、心房颤动、心电图等相关临床研究。近两年参与彤心飞传翻译整理工作，参与编写和翻译心电生理和心电学专著5部，并以第一作者身份在核心期刊《中国循证心血管医学杂志》发表综述2篇！

张余斌，2014年至今工作于浙江大学附属第一医院心电图室。对复杂心电图分析有一定研究，擅长起搏心电图的分析与诊断，参与多本学科专著编写（副主编著作2部，参编著作2部），在SCI及核心期刊发表论文数篇，多次在国家级、省级、市级会议及网络授课。

心电比赛获奖情况：

2016.08 中国心电学论坛会心电图大比武二等奖（北京）。

2019.06 第二十六届中国心电高层论坛暨第六届动态心电图论坛心电竞赛二等奖（河南）

主要著作/译作“

 副主编：

1.《起搏心电图精解100例》；吉亚军，杨亚莉；北京大学医学出版社 2017

2.《心脏起搏器现代功能详解》；吉亚军，陈顾江等；北京大学医学出版社 2019 

参编：

1.《中国心律学2017》；郭继鸿，胡大一；人民卫生出版社 2018

2.《Management of Cardiac Arrhythmias》Third Edition；Gan-Xin Yan, Peter R.Kowey, Charles Antzelevitch;Humana Press 2020