举一反三：心脏压塞致心电图电交替的病例解读

近期，美国学者 Jehangir 博士等在 NEJM 上报道了一例心脏压塞导致心电图 QRS 波电交替的病例。

病例报道

患者，女，56 岁，因 「进行性气促伴乏力（持续时间不详）」 入院，有左侧乳腺癌病史 6 年。入院体格检查结果为低血压（63/44 mmHg）、心动过速（心率 110 次/分）、颈静脉怒张、奇脉和心音遥远。胸片结果示心影增大，呈烧瓶样（图 A），提示心包积液。

进一步经胸超声心动图检查显示大量心包积液，心脏前后摆动，左右心房舒张末期塌陷，支持心脏压塞，另外，左室收缩功能中度受损。

图 A：胸片结果，心影呈烧瓶样

心脏位置的变化导致心电图 QRS 波振幅和轴向交替性变化（电交替，图 B）。

治疗上予心包穿刺，抽出 1.3 L 血性液体，经检确定为恶性渗出血。6 小时后复查心脏超声再次显示大量积液，患者随后出现心脏骤停，最终死亡。

图 B：心电图检查结果，箭头示电交替

拓展阅读

1. 心脏压塞

当积液迅速形成或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。

心脏压塞是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。心脏压塞常见的病因包括肿瘤、心包炎、尿毒症、心肌梗死、心导管操作等，胸部挫伤或钝器伤也可引起心脏压塞。

典型的临床表现为急性循环衰竭，动脉压下降、脉压变小甚至休克。慢性心脏压塞症状不典型，表现为体循环静脉压增高，如颈静脉怒张、奇脉等。心脏压塞的治疗有心包穿刺抽液、心包开窗引流等。

2. QRS 电交替

QRS 电交替在各类器质性疾病以及健康人群中都可以发生, 但其发生的机制尚未能明确, 可能与心室内传导系统和心肌除极或复极化速度发生交替性改变等原因有关。

恶性肿瘤可引起机体代谢紊乱, 影响到循环、呼吸、消化等各个系统, 一旦合并大量心包积液或心脏压塞、严重心肌损害、心力衰竭、快速心律失常以及严重电解质紊乱等并发症, 可以出现心电图 QRS 电交替。

编辑：任杨源