【识图断案】法洛四联症术前术后心电图演变

法洛四联症患儿，经过手术治疗后，如何通过术前、术后两份心电图评估手术效果？

【病史摘要】

男性，13岁。口唇、肢端青紫13年，当地诊断“先天性心脏病，法洛四联症”，为接受心脏手术入院。胸骨左缘可闻及细震颤，胸骨左缘2-4肋间可闻及4/6级收缩期隆隆样杂音，可见杵状指趾。血氧饱和度测定78%。胸片：心脏增大。心脏超声：肺动脉瓣增厚伴重度狭窄，主动脉骑跨55%，右室肥厚（13-14mm），室间隔缺损（膜周部18mm），心室水平右向左分流，法洛四联症矫治术。

心外探查见右心肥大，右室流出道及肺动脉可扪及震颤。右室流出道纵切口，见右室肌肥厚，疏通右室流出道，主动脉骑跨60%，室缺位于主动脉下，大小3cm×2cm，修补室缺。肺动脉瓣叶赘生物形成，切除并修复，手术顺利，无并发症，治愈出院。

临床诊断：先天性心脏病，法洛四联症，肺动脉瓣叶赘生物形成。

【心电图检查】

图1

图2

【图像解析】

图1：术前心电图，I、II、aVL、V₁～V₆导联P波直立，aVR导联P波倒置，心率65bpm，PR间期138ms，窦性心律。V₂导联P波最高0.425mV，P波时限正常；右室肥大；QRS时限98ms，I、aVL导联呈QS型，QRS电轴134°，V₁导联呈RS型、R 2.2mV，V₂导联S 3.65mV，V₆导联呈rS型；V₁～V₅导联T波双向、倒置，QT/QTc 402/418ms。

图2：记录于法洛四联症术后13天，与图1比较：①窦性频率加快（91bpm）仍在正常范围内；②V₂、V₃导联P波振幅降低最明显，V₁导联P波转为双向；③QRS电轴右偏程度减轻，由134°变为110°；④I导联由QS型转为rS型，II、V₃～V₆导联R波增高，aVR导联S波增深，V₄～V₆导联S波变浅；⑤新增不完全性右束支阻滞；⑥V₂、V₃导联ST段抬高；⑦V₂～V₅导联T波转为直立。

【心电图诊断】

图1：法洛四联症矫治术前：窦性心律；右房肥大，右室肥厚，T波倒置。

图2：矫治术后（13天）与图1比较：窦性心律，P波振幅降为正常，电轴右偏的程度减轻，S波为主的V₄～V₆导联R波增高，S波减浅，新增不完全性右束支阻滞；T_V2～V5转为直立。

【讨论】

当医师看到这两份心电图报告以后，再结合心脏超声、临床表现等资料可对患者的手术效果作出初步评估，心电图图1至图2的变化，也间接提示右室压力负荷及缺血程度的改善。新增的右束支阻滞在法洛四联症术后的发生率为95%以上。初步评价：心电图在向好的方面转变，临床评价手术效果满意。

病例提供：中国人民解放军总医院  雷超 卢喜烈

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