【摘要】
目的 观察仙连汤配合中低剂量甲基泼尼松龙治疗难治性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的临床疗效。
方法 以清热凉血止血、益气养阴活血为法，予自拟仙连汤配合甲基泼尼松龙（80mg.日）静脉滴注，连用10～14日后改为泼尼松口服，3个月后评定疗效。
结果 36例中显效20例，良效7例，进步4例，无效5例，总有效率86.11%。
结论 仙连汤配合中低剂量甲基泼尼松龙治疗难治性ITP具有起效快、缓解率高、维持疗效时间长的特点，有临床应用价值。
【关键词】 紫癜，血小板减少性，特发性;仙连汤;中西医结合疗法
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic prpura，ITP）是一类较常见的出血性疾病，又称免疫性血小板减少性紫癜，而经西医常规治疗方法无效或复发者称为难治性ITP［1］ 。2003-07—2005-12，我们采用中西医结合方法治疗难治性ITP患者36例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例难治性ITP患者均来自于医院血液科，均符合文献［2，3］相关诊断标准，诊为难治性ITP。其中男14例，女22例;年龄13～51岁，中位年龄26岁;病程6个月～21年，其中6个月～1年12例，1～2年14例，>2年10例;治疗前血小板计数均低于50×10 9 .L，其中（2～10）×10 9 .L11例，（10.1～30）×10 9 .L17例，（30.1～50）×10 9 .L8例;骨髓巨核细胞均表现为成熟障碍;产板型巨核细胞显著减少;巨核细胞数在正常范围（7～35个.片）8例，<7个.片4例，>35个.片24例，最多者（1例）为1106个.片。
1.2 治疗方法
1.2.1 中医治疗 治则:清热凉血止血，益气养阴活血。予自拟仙连汤:仙鹤草30g，茜草20g，连翘20g，鸡血藤30g，石上柏30g，水牛角丝30g，三七粉6g，黄芪30g，黄精15g，猪苓15g，何首乌15g，穿山甲10g。伴面色潮红、盗汗或低热、便干等阴虚内热证候加墨旱莲15g、女贞子15g、知母15g、地骨皮15g;伴乏力、倦怠、自汗、心悸、气短等气虚证候加太子参30g、炒白术15g、茯苓15g。每日1剂，水煎2次，取汁兑匀，每日服2次。疗程3个月。
1.2.2 西医治疗 甲基泼尼松龙80mg加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，每日1次;连用10～14日后减量，其后于5～7日内停用并改予泼尼松每日40mg，分2次口服，维持至血小板计数恢复正常后逐渐减量直至停药。对使用泼尼松超过1个月而血小板计数未达80×10 9 .L以上者亦逐渐减量、停药，改用其它方法。伴明显出血倾向如肌衄、鼻衄、齿衄或尿血、便血等，常规应用止血药如止血敏、氨甲环酸、维生素K或K 1 、立止血等。血小板计数低于10×10 9 .L，出血难以控制者输注血小板悬液，每次12U。
1.3 观察方法及指标 用药期间每周查血小板1次，每月查肝功能1次。治疗前后均做抗血小板相关免疫球蛋白G（PAIgG，参考范围0～108ng.10 7 PA）及骨髓（巨核细胞数，正常值7～35个.片）检查1次。
1.4 疗效标准 参照文献［2］相关标准。显效:血小板计数恢复正常，无出血症状并维持3个月以上，2年以上无复发者。良效:血小板计数升至50×10 9 .L，或较原水平上升30×10 9 .L以上，无或基本无出血症状并维持2个月以上。进步:血小板计数有所上升，出血症状改善并维持2周以上。无效:血小板计数及出血症状无明显改善，甚或恶化。
2 结果
2.1 总疗效 本组36例中，显效20例，良效7例，进步4例，无效5例，总有效率86.11%。
2.2 治疗前后观察指标的变化 见表1。
表1 治疗前后观察指标的变化（略）
与治疗前比较，*P<0.01
2.3 血小板计数改变时间 36例中有效者31例，血小板计数开始上升时间为治疗第8～32日，平均13.84日。其中显效者20例，血小板计数恢复至100×10 9 .L以上的时间为治疗第19～85日，平均29.01日。
2.4 远期疗效 失访7例（2例为显效者，2例为进步者，3例为无效者），随访29例，随访6～25个月。患者出院后坚持服用中药6个月以上。29例中复发5例，经再次加用甲基泼尼松龙后2例缓解，另3例改用大剂量丙种球蛋白后亦缓解。随访病例中未达显效标准者继续服用中药及加用达那唑（600mg.日，分2次服用），结果有3例在4～9个月后血小板计数恢复正常，至统计时（2005-11）随访29例中血小板计数在正常范围23例，（40～60）×10 9 .L3例，（20～30）×109 .L3例。
3 讨论
ITP为自身免疫性疾病，患者中80%～90%血小板表面相关抗体（PAIg）阳性，该抗体直接作用于血小板膜上的蛋白Ⅱb.Ⅲa，使血小板寿命缩短、功能改变。ITP的传统治疗是应用糖皮质激素、环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤以及切脾或脾区射线照射等，但对治疗不敏感或缓解后多次 复发者继续应用上述方案常难奏效。
近几年常用的治疗方法有大剂量丙种球蛋白静脉注射、大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法、应用环孢素等。丙种球蛋白见效快，一般5日左右血小板计数回升［4，5］ ，但价格贵，持续缓解期短;环孢素虽有效但长期应用价格贵，副作用大，如肾功能损害、多毛发、齿龈增生等;大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法是1000mg.日连用3～5日［6］ ，但有消化道大出血的危险，难以推广。
为此，我们采用中等偏低剂量甲基泼尼松龙（80mg.日）较长时间静脉给药，既保证疗效，又可避免严重的不良反应。本观察中无消化道大出血发生，副作用仅为面色潮红、易汗出，个别患者出现库兴综合征、失眠、烦躁等。由于半衰期短，停药后副作用很快消失。甲基泼尼松龙的作用机理可能是快速抑制网状内皮系统，改善T细胞亚群功能，作为一种强免疫抑制剂，具有起效快、疗效高的特点［7］ 。中医学将ITP归属于血证范畴。《济生方·吐衄》亦云:“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”《丹溪手镜·发斑》认为“发斑，热炽也”。《景岳全书·血证》认为出血之症多由外感风热毒邪、内伤七情、饮食伤于脾胃、劳倦色欲伤肾等病因所致，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”2个方面。《三因极一病证方论》曰:“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅滞之虞。……万一微爽节宣，必致壅滞，故血不得循经流注，营养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、逆……”这里指出多种因素造成的血液瘀阻是导致出血的重要病因。综上可知，本病虚实并存，“虚”常见有阴虚、气虚、气阴两虚和脾肾两虚、肝肾阴虚等;“实”常见热和瘀，故各种原因所致本病，其共同的病理变化可归为热、虚、瘀3个方面。治疗当以清热凉血止血为主，兼以益气养阴活血。笔者根据导师王祥麟10余年治疗ITP的经验并结合自己的临床观察，拟定了具有清热凉血止血、益气养阴活血作用的仙连汤。方中仙鹤草具有收敛止血、补虚的作用，连翘清热解毒散结，透热转气，善清心而散上焦之热，与仙鹤草共用为君药;茜草、石上柏、水牛角丝清热凉血为臣药;黄芪、猪苓、黄精、何首乌、鸡血藤、穿山甲、三七粉等益气养阴、化瘀止血共为辅助。
现代医学研究证实，仙鹤草含有仙鹤草素、维生素K1 等，能促进血小板生成，加速凝血而达止血作用［8］ ;连翘所含的芦丁能增强毛细血管的致密性，降低通透性，有一定的止血作用［9］ ;茜草温浸液灌服或腹腔注射可明显缩短兔凝血酶原时间［9，10］ ;三七粉对血液系统除有止血、活血作用外，还具有补血作用，能提高外周血红蛋白、白细胞数量［11］ ;黄芪、猪苓能双向调节机体免疫功能，使血小板抗体减少，增强机体清除抗原的能力［12，13］ ;穿山甲可升高血小板［9］ ;何首乌能调节内分泌功能，有肾上腺皮质激素样作用［9，10］ ，因而可抑制抗原抗体免疫反应所致的血小板减少，但并无肾上腺皮质激素的副作用。综上可知，仙连汤方中诸药从现代药理研究的角度亦具有调节免疫、减少血小板破坏、促进血小板生成、降低毛细血管通透性等作用，从而达到治疗ITP的目的。
本方配合甲基泼尼松龙治疗难治性ITP具有起效快、维持疗效时间长的优点，能避免严重血小板减少引起脑出血的危险。本观察提示中西药合用对调整ITP患者免疫功能、持续抑制抗血小板抗体的产生及促进骨髓巨核细胞向成熟过渡可能有着重要的作用。
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