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[组成用法]
泽泻30,50g、白术15,20g、水煎,分二次温服。通常上下午各一剂。
[方证]
1(头晕目眩,泛恶作呕,如坐舟车之中,动则加重。
2(小便不利而身重者。
3(舌胖大苔白腻,脉沉。
[现代应用]
1(梅尼埃综合征、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、中耳积液、化脓性中耳炎、脑积水、脑外伤后遗症、高血压病、低血压等以头眩为主证者。
2(其他如冠状动脉硬化性心脏病、充血性心力衰竭、高脂血症、血管神经性头痛、偏头痛、术后脑积水、泪囊炎、青光眼、飞蚊症、夜盲症、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性肾炎、慢性努盂肾炎、糖尿病、习惯性便秘等疾病也可用到本方。
[经验参考]
眩晕是本方的主治日标。如《方机》载本方主心下有水气,苦冒眩,小便不利者。《类聚方广义》载支饮冒眩证,其剧者,昏昏摇摇,如居暗室,如坐舟中,如步雾里,如升空中……,复然,非此方不能治。《成绩录》载吉益南涯治一妇人,郁冒眩甚,起卧不安,无余证,与泽泻汤,旬余而痊愈。吴鞠通治陈某,51岁。人尚未老,阳痿多年。眩晕昏迷,胸中如伤油腻状,饮水多则胃不快,此伏饮眩晕症也。先与白术泽泻汤逐其饮,再议缓治湿热之阳痿。处方:冬于术二两,泽泻二两,煮三杯,分三次服。已效而未尽除,再服原方十数帖而愈(《吴鞠通医案》)。刘渡舟治疗上某,男,35岁。患慢性肝炎数年,右肋经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿,舌体肥胖,脉弦大无力。此为肝失疏泄,脾湿内盛,清阳不升所致。处方:泽泻15g,白术12g,川楝子10g,玄胡10g。三剂后小便畅利,肿消晕止,肋痛亦安。并治董某,女,32岁,头痛沉重,如带铁盔,舌体肥大,脉沉缓。处方:泽泻18g,白术9g,天麻9g。服四剂而头痛即止(《经方临证指南》)。结合临床治验来看出,本方所治的眩晕应当同时伴有形体肥胖、浮肿、舌体胖大,边有齿痕等水饮病的客观指征,而不局限于梅尼埃综合征、高血压病、脑积水等都可以见到本方证的机会。本方在临床使用上,编者有时变化泽泻、白术二药的比例,增加白术的用量(加芡实),来治疗慢性肾炎水肿、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神经性头痛、腰腿痛等,效果颇佳。
茯苓泽泻汤主治胃反“吐而渴欲饮水者”,《方极》说“治心下悸,小便不利上冲及呕吐,渴欲饮水者”。在方剂构成上可以看作是本方与茯苓甘草汤的合方。合方后主治的方向发生丁根本的变化,由“苦冒眩”变为“吐而渴”。如古益南涯治一禅师,平日饮食停滞,胸腹有动悸,雷鸣呕叶,而腹中痛,志气郁郁不乐,一医以附子粳米汤及半夏泻心汤,不愈。一日呕吐甚,绝谷累日,而病益加,服小半夏汤,小半夏加茯苓汤,益增疲劳,烦闷欲死,投茯苓泽泻汤而呕吐止。翌日啜药粥,不过十日,而诸症痊愈(《续建殊录》)。《成绩录》载一人患胃反,其初频吐水,艰难以食,吐已乃渴,诸医多方治疗,不得一效,一医教其断食,诸症果已,七日始饮,复吐如初,至今已五年,迄无宁口,请南涯尢生治之,先生乃诊具腹,自胸下至于脐旁,均颇硬满,先生乃与茯苓泽泻汤,数日痊愈。奥田谦藏治一日。岁老人。平素健壮,嗜酒,每口饮2—3次。某年夏,腹胀大,手足瘦,腹水蓄积。大便秘结,小便少而赤浊,脉滑数,舌苔黄而干燥,渴而喜饮开水,心下痛,厌酒味。先以实证下之,与小承气汤,引起下利,里急后重,频入厕a不爽,腹部逐渐增大,饮食不进。乃与茯苓泽泻汤,经4,5日诸症好转,仅30日腹膨满完全消除而愈。因气力衰,食欲不佳,用香砂六君子汤调理而
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愈,(《温知堂杂著》)。王廷富先生治一农民,男,42岁。因呕吐而丧失劳动能力。自诉:呕吐已两年多,经某医院诊为慢性胃炎。呕吐时间不定,多每天吐一次,或两天吐一次,吐出物水饮与食物混杂,有时水多食物少,有时食物多而水少,不酸臭不苦,口不干不渴不思水,精神不振,全身浮肿,面色苍白,大便稀溏,口淡无味,舌质淡苔薄白而润,脉象缓滑,此脾虚水饮之胃反证,拟以健脾利水化气散饮。处方:茯苓15g,泽泻12g,白术12g,生姜12g,桂枝9g,甘草3g。嘱服两剂,严禁生冷食物。二诊,呕吐消失,饮食倍增。又服四剂,诸症基本消失,呕吐再未发。调养一月左右已参加生产劳动(《金匮要略指难》)。结合临床来看,本方证的呕吐多见于胃神经官能症、幽门水肿、幽门狭窄、急性胃扩张、胃弛缓病、胃下垂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃切除术后倾倒综合征、慢性原发性低血压,慢性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化腹水等疾病。
本方还要注意和苓桂术甘汤的鉴别。这两个方子虽然都可以主治痰饮广泛所引起的头目昏眩、胸胁支满,而且药味也很相似,但轻重缓急有别。一些注家认为本方所主乃痰饮之轻证,而编者却认为原书中“苦冒眩”三字,已经很生动的提示了本证之剧烈状态。而苓桂术甘汤恰恰是针对痰饮病不易速去的特点,化合泽泻汤,加味减量而成。正合“病痰饮者,以温药和之”之旨。这种疾病轻重的转化在临床上是屡见不鲜的。很多剧烈的水饮上泛证,在用泽泻汤大剂控制后,如果再用则很容易出现副作用,如体虚、汗出、口干、焦虑、腰膝酸软、夜间不眠等,同时疗效并不与服药剂量呈正比。此时如用苓桂术甘汤或《外台》茯苓饮等小制其剂,缓缓收功,反而疗效更巩固,也很少见到副作用。于此说明泽泻汤药专力宏,如独参汤一样,在病急证重的情况下,更容易见功。而病情不重、缓病较久等情况下,则要减少剂量或改用他药缓治为宜。
[原文点睛]
心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。(《金匮要略》第;十五篇第二十五条)
泽泻五两、白术二两。上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。
[注论精选]
徐忠可:肾为水之源,泽泻味咸人肾,故以之泻其本而标其行。白术者,壮其中气,使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主,故曰泽泻汤(《金匮要略论注》)。
尤在泾:水饮之邪,上乘清阳之位,则为冒眩。冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也;眩者,目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气,白术补土气而胜水也(《金匮要略心典》)。
程云来:《内经》曰:清阳出上窍,支引留于心膈,则上焦之气浊而不清,清阳不能走于头目,故其人苦冒眩也。白术之甘苦,以补脾则痰不生,泽泻之甘咸,以人肾则饮不蓄。小剂之治支饮之轻者(《金匮要略直解》)。
刘渡舟:泽泻汤见于《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》,治疗“心下有支饮,其人苦冒眩”,“支饮’’证属四饮中的一种,临床表现比较复杂,治法也比较多。除洋泻汤证外,还有木防己汤治疗膈间支饮,厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”,葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言,是治疗支饮上泛头目而出现眩晕,临床疗效的确很好,但是,《金匮要略》对本证的记述过于简单,临床上较难掌握。根据临床经验,特作补充。“苦冒眩”一证是指头目眩晕之苦,有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕,终日昏昏若处云雾之状,或头沉如戴铁盔等。其次,望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说水饮之舌质必淡,舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往特别的肥大而异乎寻常,占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证,还可治疗饮邪上冒所致的头痛,头沉,耳鸣,鼻塞等(《经方临证指南》)。
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