神经重症管理中,呼吸道管理是非常重要的一项,虽然不是心、肺方面的专科医生,但是在临床工作中,特别是神经重症的管理中,经常会遇到心肺方面的问题,自知知识匮乏,近期花些时间集中整理一下,包括:胸部、心肺解剖;断层解剖及简单的胸部CT读片;心肺病理生理;呼吸机相关基础知识;血气分析基础知识。
今天复习ABCDE看胸片之“C”。
The ABCDE of chest X-rays————C,循环在看胸片时,使用系统的方法是很重要的。(It is important to use a systematic approach when looking at a chest radiograph.)下面的ABCDE方法很容易记住。
A = Airway(气道):
B = Breathing(呼吸):
观察肺(lung or pulmones)是否均匀扩张,对比肺野(lung fields)。
观察每个肺的边缘(edges of each lung)。
看肋膈角(costophrenic angles)和四个轮廓(four silhouettes)。
C =Circulation(循环):
D = Disability(残疾):
E = Everything else (review areas)(视野内的所有内容):
在膈肌下面寻找气体(Look for gas under thediaphragm)。
寻找外科肺气肿(surgical emphysema)。
寻找两个乳房阴影(both breast shadows)。
寻找异物(foreign bodies)和医疗干预措施(medical interventions)。
一、A-airway
二、B – Breathing
三、C – Circulation
(一)如何回顾心脏和纵隔(How to review the heart and mediastinum)
1、看看心脏的大小(heart size)。心脏的宽度不应超过胸部总宽度的一半。2、看看大血管(肺血管和主动脉pulmonary vessels and aorta)。拉丁语中心脏的意思是“cor”(如肺心病);因此,请记住查看X光片的“core”,即:看纵隔(mediastinum),两个肺门(both hila),还有裂孔疝(hiatus hernia)。
(二)看什么(What to look for)
1、右位心(Dextrocardia)
右位心的字面意思是心脏被安排在一个完美的镜像到正常的位置。因此,心脏位于右半胸,心尖指向右侧。在一些病人中,所有的内脏器官都是镜像的(心、肺、肝、脾等),并且排列在完全相反的位置。这被称为完全性内脏逆位(situs inversus totalis)。在完全性内脏逆位,心脏和二叶肺(two-lobed lung)都在右侧,三叶肺(three-lobed lung)在左侧。由于这种安排是一个完美的镜像(perfect mirror image),器官之间的关系没有改变。由于半膈(hemidiaphragm)下方的器官也在对侧,你可能会看到胃中的气体在右半膈下,而不是在左半膈下。当你用胸片诊断右位心时一定要小心。更常见的情况是,图像可能在处理过程中被“翻转”,或者图像标记可能被错误地放置。如果对诊断有任何疑问,请用一个较低的阈值来重复X光片,只是为了确定。注意:右位心患者的心电图导联和除颤垫必须放在相反的位置。2、心脏肥大【Cardiomegaly (enlarged heart) 】
如果心脏的宽度超过胸部总宽度的一半,病人就有心脏肥大。宽度应水平测量,是左心和右心边界之间可能的最长距离。注意:您只能在PA(后-前)胸片【PA (posterior–anterior) chest radiograph】上对心脏大小进行评估。这是因为在正位片(前-后)或仰卧位片【AP (antero–posterior) or supine radiographs】上,由于静脉扩张而放大(venous distension and magnification),纵隔和心脏的大小会显得更宽。因此,你不应在正位/仰卧位X光片上评估心脏或纵隔的大小。通常心脏的三分之二位于中线左侧,三分之一位于中线右侧。左心室形成左心边界,右心房形成右心边界。正常胸片上左心房和右心室轮廓都不可见。这是因为右心室位于前面,左心房位于后面;因此,在胸片上没有明确的边界。你在胸片上看到的心脏图像主要由左心室组成,因此心脏增大通常是由于左心室增大所致。心脏增大最常见的原因是心力衰竭,所以在其余的X光片上寻找左心室衰竭的迹象。 3、左心房增大(Left atrial enlargement)
左心房可在PA胸片上显示为左心耳增大(enlargement of the left atrial appendage)。左心耳通常呈凹形,但如果左心房增大(通常继发于二尖瓣狭窄),左心耳就会失去凹形而拉直。有时,心房增大得太大以至于左心耳向外凸出。- 左心耳拉直或鼓起的左心耳(Straightening or bulging of the left atrial appendage)。
- 隆嵴角增宽(Widening of the carinal angle)
- 由于左心房增大的轮廓,你可能在右心边缘看到一个“双影double shadow”。
4、纵隔增宽(Widened mediastinum)
纵隔是胸腔的中心部分。它包括心脏(heart)、大血管(great vessels)、食道(oesophagus)、气管(trachea)、膈神经(phrenic nerve)、迷走神经(vagus nerve)、交感神经链(sympathetic chain)、胸导管(thoracic duct)、胸腺(thymus)和中央淋巴结(central lymph nodes)(包括肺门淋巴结hilar lymph nodes)。如果你认为纵隔比正常范围宽,请将这一发现与患者的临床病史联系起来。肺门扩大也使纵隔增宽。注意:始终检查以确保射线照片没有旋转。旋转的X光片可以使纵隔看起来假增宽。- 主动脉扩张(主动脉瘤或主动脉夹层)【aortic dilatation (aortic aneurysm or aorticdissection)】;
- 淋巴结肿大(lymph node enlargement);
- 食管扩张(dilatation of the oesophagus);
- 食管切除术后胃上拉或结肠间置(oesophagectomy with subsequent gastric pull-up orcolonic interposition);
- 甲状腺肿大(thyroid enlargement);
(2)纵隔增宽所在的水平(上、中、下)可以帮助确定原因【The level of the widening (upper, central, lower)can help determine the cause.】- 上纵隔增宽(Upper mediastinal widening):更可能是气管旁淋巴结病,起源于甲状腺或胸腺。
- 中央或下纵隔增宽(Central or lower mediastinal widening):更可能是肺门增大、主动脉增宽、淋巴结病、食管扩张或胸腺肿瘤。
(3)需要寻找的特定放射征象(Specific radiological signs to look for)- 跟着它的轮廓走。你可以看到一个连续的边缘增宽,形成扩大的纵隔边缘。
- 在主动脉壁上寻找钙化(calcification),如果你能看到一条钙化线,跟着它走:
- 如果钙化的主动脉壁隆起,很可能是主动脉瘤(aortic aneurysm);
- 如果钙化线与主动脉轮廓边缘分离,那可能是主动脉夹层(aortic dissection)。
注意:老年人的主动脉可能变得弯曲,这可能与主动脉增宽相似。一些放射科医生将其描述为“主动脉扩张(unfolding of the aorta)”。5、肺门增大(Hilar enlargement)
(2)正常X线片上肺门区的位置(图8.9),每个肺门区包括:在评估肺门增大时,你必须明确是由这些结构中的哪一个所致。肺门增大总是需要进一步的检查,通常是首选胸部CT检查。- 平滑的小叶外观(Smooth lobular appearance)。
- 看看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病变有关。
- 病因包括:感染(如结核病)、原发性肺肿瘤、原发性淋巴瘤或结节病(很少是单侧的)。
b、叠加在肺门区域的中央支气管癌(Central bronchial carcinoma superimposed over thehilar region):- 看看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病变有关。
c、血管增大(Enlarged vasculature):l 如果分支的肺动脉出现明显的肿块,则表明主肺动脉增大。a、肺动脉高压(pulmonary hypertension):- 肺动脉增大是导致双侧肺门增大的原因之一。如果分支的肺动脉出现明显的肿块,则表明主肺动脉增大。
- 可能与周围血管减少有关。肺野的边缘通常比平时暗,中央区域通常更白(这通常与先天性心脏病有关)。
- 病因包括:阻塞性肺病(如哮喘、COPD)、左心疾病(如二尖瓣狭窄、LVF)、左向右分流(如ASD、VSD)、复发性肺栓塞或原发性肺动脉高压。
- 与单侧肺门淋巴结肿大的表现和原因相同,只是现在可以在两侧看到!淋巴瘤(Lymphoma)和结节病(sarcoidosis)的可能性更大。
6、食管裂孔疝(Hiatus hernia)
食管裂孔疝是指胃疝入胸腔。在一张立位的胸片(erect chest radiograph)上,它看起来像是心脏后面的一个具有气-液平面的“肿块(mass)”。Chest X-Rays for Medical Students CXRs Made Easy by Christopher Clarke, Anthony Dux
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