ABCDE看胸片之“C” | 胸部及心肺基础知识复习

来源：昌仁安哥 凡事皆有缘

       C，circulation 循环

神经重症管理中，呼吸道管理是非常重要的一项，虽然不是心、肺方面的专科医生，但是在临床工作中，特别是神经重症的管理中，经常会遇到心肺方面的问题，自知知识匮乏，近期花些时间集中整理一下，包括：胸部、心肺解剖；断层解剖及简单的胸部CT读片；心肺病理生理；呼吸机相关基础知识；血气分析基础知识。

今天复习ABCDE看胸片之“C”。

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The ABCDE of chest X-rays

————C，循环

在看胸片时，使用系统的方法是很重要的。（It is important to use a systematic approach when looking at a chest radiograph.）下面的ABCDE方法很容易记住。

A = Airway（气道）:

• 看气管（trachea）和左、右主支气管（right andleft main bronchi）。

B = Breathing（呼吸）:

• 观察肺（lung or pulmones）是否均匀扩张，对比肺野（lung fields）。

• 观察每个肺的边缘（edges of each lung）。

• 看肋膈角（costophrenic angles）和四个轮廓（four silhouettes）。

C =Circulation（循环）:

• 看心脏大小（cardiac size）。

• 看大血管（肺血管和主动脉）[great vessels (pulmonary vessels and aorta)]。

• 观察纵隔和肺门（mediastinum and hila）。

D = Disability（残疾）:

• 寻找骨折（fracture），尤其是肋骨或肩带（ribs orshoulder girdle）。

E = Everything else (review areas)（视野内的所有内容）:

• 在膈肌下面寻找气体（Look for gas under thediaphragm）。

• 寻找外科肺气肿（surgical emphysema）。

• 寻找两个乳房阴影（both breast shadows）。

• 寻找异物（foreign bodies）和医疗干预措施（medical interventions）。

一、A-airway

二、B – Breathing

三、C – Circulation

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（一）如何回顾心脏和纵隔（How to review the heart and mediastinum）

1、看看心脏的大小（heart size）。心脏的宽度不应超过胸部总宽度的一半。

2、看看大血管（肺血管和主动脉pulmonary vessels and aorta）。

拉丁语中心脏的意思是“cor”（如肺心病）；因此，请记住查看X光片的“core”，即：看纵隔（mediastinum），两个肺门（both hila），还有裂孔疝（hiatus hernia）。

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（二）看什么（What to look for）

1、右位心（Dextrocardia）

右位心的字面意思是心脏被安排在一个完美的镜像到正常的位置。因此，心脏位于右半胸，心尖指向右侧。

在一些病人中，所有的内脏器官都是镜像的（心、肺、肝、脾等），并且排列在完全相反的位置。这被称为完全性内脏逆位（situs inversus totalis）。在完全性内脏逆位，心脏和二叶肺（two-lobed lung）都在右侧，三叶肺（three-lobed lung）在左侧。由于这种安排是一个完美的镜像（perfect mirror image），器官之间的关系没有改变。由于半膈（hemidiaphragm）下方的器官也在对侧，你可能会看到胃中的气体在右半膈下，而不是在左半膈下。

当你用胸片诊断右位心时一定要小心。更常见的情况是，图像可能在处理过程中被“翻转”，或者图像标记可能被错误地放置。如果对诊断有任何疑问，请用一个较低的阈值来重复X光片，只是为了确定。

注意：右位心患者的心电图导联和除颤垫必须放在相反的位置。

                

2、心脏肥大【Cardiomegaly (enlarged heart) 】

如果心脏的宽度超过胸部总宽度的一半，病人就有心脏肥大。宽度应水平测量，是左心和右心边界之间可能的最长距离。

注意：您只能在PA（后-前）胸片【PA (posterior–anterior) chest radiograph】上对心脏大小进行评估。这是因为在正位片（前-后）或仰卧位片【AP (antero–posterior) or supine radiographs】上，由于静脉扩张而放大（venous distension and magnification），纵隔和心脏的大小会显得更宽。因此，你不应在正位/仰卧位X光片上评估心脏或纵隔的大小。

通常心脏的三分之二位于中线左侧，三分之一位于中线右侧。

左心室形成左心边界，右心房形成右心边界。正常胸片上左心房和右心室轮廓都不可见。这是因为右心室位于前面，左心房位于后面；因此，在胸片上没有明确的边界。

你在胸片上看到的心脏图像主要由左心室组成，因此心脏增大通常是由于左心室增大所致。心脏增大最常见的原因是心力衰竭，所以在其余的X光片上寻找左心室衰竭的迹象。 

3、左心房增大（Left atrial enlargement）

左心房可在PA胸片上显示为左心耳增大（enlargement of the left atrial appendage）。左心耳通常呈凹形，但如果左心房增大（通常继发于二尖瓣狭窄），左心耳就会失去凹形而拉直。有时，心房增大得太大以至于左心耳向外凸出。

左心房增大的影像学表现

• 左心耳拉直或鼓起的左心耳（Straightening or bulging of the left atrial appendage）。
• 隆嵴角增宽（Widening of the carinal angle）
• 右心边界似乎比平常更靠近右侧。
• 由于左心房增大的轮廓，你可能在右心边缘看到一个“双影double shadow”。

4、纵隔增宽（Widened mediastinum）

纵隔是胸腔的中心部分。它包括心脏（heart）、大血管（great vessels）、食道（oesophagus）、气管（trachea）、膈神经（phrenic nerve）、迷走神经（vagus nerve）、交感神经链（sympathetic chain）、胸导管（thoracic duct）、胸腺（thymus）和中央淋巴结（central lymph nodes）（包括肺门淋巴结hilar lymph nodes）。如果你认为纵隔比正常范围宽，请将这一发现与患者的临床病史联系起来。肺门扩大也使纵隔增宽。

注意：始终检查以确保射线照片没有旋转。旋转的X光片可以使纵隔看起来假增宽。

（1）纵隔增宽的重要原因:

• 主动脉扩张（主动脉瘤或主动脉夹层）【aortic dilatation (aortic aneurysm or aorticdissection)】；
• 淋巴结肿大（lymph node enlargement）；
• 食管扩张（dilatation of the oesophagus）；
• 食管切除术后胃上拉或结肠间置（oesophagectomy with subsequent gastric pull-up orcolonic interposition）；
• 甲状腺肿大（thyroid enlargement）；
• 胸腺肿瘤（thymic tumour）。

（2）纵隔增宽所在的水平（上、中、下）可以帮助确定原因【The level of the widening (upper, central, lower)can help determine the cause.】

• 上纵隔增宽（Upper mediastinal widening）：更可能是气管旁淋巴结病，起源于甲状腺或胸腺。
• 中央或下纵隔增宽（Central or lower mediastinal widening）：更可能是肺门增大、主动脉增宽、淋巴结病、食管扩张或胸腺肿瘤。

（3）需要寻找的特定放射征象（Specific radiological signs to look for）

a，如果你怀疑主动脉扩张:

• 跟着它的轮廓走。你可以看到一个连续的边缘增宽，形成扩大的纵隔边缘。
• 在主动脉壁上寻找钙化（calcification），如果你能看到一条钙化线，跟着它走：
• 如果钙化的主动脉壁隆起，很可能是主动脉瘤（aortic aneurysm）；
• 如果钙化线与主动脉轮廓边缘分离，那可能是主动脉夹层（aortic dissection）。

注意：老年人的主动脉可能变得弯曲，这可能与主动脉增宽相似。一些放射科医生将其描述为“主动脉扩张（unfolding of the aorta）”。

     b，如果你怀疑甲状腺肿大：

• 看气管的位置。甲状腺增大会使气管移位或变窄。

5、肺门增大（Hilar enlargement）

（1）如果出现以下情况，应怀疑肺门增大：

• 一个肺门比另一个大（bigger）；
• 一个肺门比另一个肺门浓密（denser）；
• 正常的凹形消失（这可能是肺门增大的第一个征象）。

（2）正常X线片上肺门区的位置（图8.9），每个肺门区包括：

• 肺动脉
• 支气管
• 淋巴结（除非扩大，否则不可见）
• 上下肺静脉。

在评估肺门增大时，你必须明确是由这些结构中的哪一个所致。肺门增大总是需要进一步的检查，通常是首选胸部CT检查。

（3）单侧肺门扩大的三个原因

a、单侧淋巴结肿大（淋巴结病）：

• 平滑的小叶外观（Smooth lobular appearance）。
• 可能有钙沉积（非常亮的白色）。
• 观察周围有无肺部病变（肿瘤、结核病）。
• 看看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病变有关。
• 病因包括：感染（如结核病）、原发性肺肿瘤、原发性淋巴瘤或结节病（很少是单侧的）。

b、叠加在肺门区域的中央支气管癌（Central bronchial carcinoma superimposed over thehilar region）：

• 刺状的，不规则的或不清晰的边缘。
• 观察周围有无其他肺部病变或骨质病变（转移）。
• 看看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病变有关。

c、血管增大（Enlarged vasculature）：

l  如果分支的肺动脉出现明显的肿块，则表明主肺动脉增大。

• 血管边缘通常光滑。
• 病因包括：肺动脉瘤或肺动脉狭窄后扩张。

（4）双侧肺门增大的两个原因

a、肺动脉高压（pulmonary hypertension）：

• 肺动脉增大是导致双侧肺门增大的原因之一。如果分支的肺动脉出现明显的肿块，则表明主肺动脉增大。
• 可能与周围血管减少有关。肺野的边缘通常比平时暗，中央区域通常更白（这通常与先天性心脏病有关）。
• 寻找病因，例如二尖瓣狭窄的迹象或慢性肺病的特征。
• 病因包括：阻塞性肺病（如哮喘、COPD）、左心疾病（如二尖瓣狭窄、LVF）、左向右分流（如ASD、VSD）、复发性肺栓塞或原发性肺动脉高压。

b、双侧肺门淋巴结肿大（淋巴结病）

• 与单侧肺门淋巴结肿大的表现和原因相同，只是现在可以在两侧看到！淋巴瘤（Lymphoma）和结节病（sarcoidosis）的可能性更大。

 

6、食管裂孔疝（Hiatus hernia）

食管裂孔疝是指胃疝入胸腔。在一张立位的胸片（erect chest radiograph）上，它看起来像是心脏后面的一个具有气-液平面的“肿块（mass）”。

参考资料：

Chest X-Rays for Medical Students CXRs Made Easy by Christopher Clarke, Anthony Dux