本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(06): 489-493
作者:姜述斌 沈祥礼 祖丽比娅 玛依努尔 帕尔哈提 冯新庆
目的
探讨新型超滤装置治疗难治性心力衰竭患者的有效性和安全性。
方法
2009年11月至2014年5月新疆医科大学附属中医医院心脏重症监护病房共收治急性失代偿心力衰竭(ADHF)患者329例，按入选标准和排除标准进行筛查，最终共入选难治性心力衰竭患者52例。观察超滤治疗前后入选患者的体重、呼吸困难评分、血氧饱和度和左心室射血分数(LVEF)、肾功能、电解质、血气分析等指标和主要不良事件的发生情况。
结果
(1)超滤治疗的有效性观察结果：入选的52例患者中23例经肘正中静脉、29例经股静脉建立体外循环通路。超滤治疗持续8～22 h，总超滤量为(4 489±1 548) ml(1 944～7 613 ml)。超滤治疗后患者平均体重由(75.4±8.7) kg减低至(69.8±8.4) kg(P<0.01)，呼吸困难评分、血氧饱和度及LVEF均明显改善(P均<0.01)。(2)超滤治疗的安全性观察结果：超滤治疗期间和超滤治疗后72 h内未发生死亡、心肌梗死、心力衰竭加重等严重不良事件，治疗期间未发生有治疗意义的低血压事件。2例患者股静脉穿刺处渗血，未予特殊处理自愈，1例滤器内凝血，更换滤器后继续治疗。超滤治疗前后患者血电解质、肾功能、酸碱平衡、血红蛋白和血小板计数未见明显变化。
结论
新型超滤装置可有效缓解难治性心力衰竭患者的液体潴留和呼吸困难，未见严重不良事件发生，疗效安全、可靠。
心衰力竭患者常因心功能失代偿需反复住院治疗，社会和经济负担巨大，美国2009年心力衰竭的相关花费愈309亿美元[1]。90%的急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heart failure, ADHF)是因容量超负荷所致[2]，患者主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留(肺淤血和外周水肿)。充分缓解液体负荷是ADHF治疗的首要目标，利尿剂是ADHF的治疗基石，但其不良反应亦较为突出[3,4]。对利尿剂反应差的患者，超滤治疗是解决液体潴留的重要替代措施。特别是近年来心力衰竭专用超滤设备的问世，为纠正心力衰竭患者容量超负荷提供了新的治疗选择。国外已有多项研究显示超滤治疗对缓解心力衰竭患者的液体负荷及其远期转归具有良好的治疗效果[5,6,7]。本研究观察了新型心力衰竭超滤脱水装置对于难治性心力衰竭患者的疗效和安全性，并提出了改善其高安全性的具体方法。
资料与方法
1．研究对象：
2009年11月至2014年5月新疆医科大学附属中医医院心脏重症监护病房(CCU)共收治ADHF患者329例，按入选标准和排除标准进行筛查，最终共入选难治性心力衰竭患者52例。心力衰竭的诊断参照2007年中国'慢性心力衰竭诊断治疗指南'[8]，难治性心力衰竭定义为经积极药物治疗症状控制欠佳的ADHF。
入选标准为以ADHF为主要临床诊断的住院患者，入院前口服呋塞米80 mg/d利尿效果不佳，并具备以下(1)及(2)～(7)中2项或以上者：(1)经医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书；(2)呼吸困难评分≤4分；(3)肺部可闻及湿啰音；(4)阵发性夜间呼吸困难；(5)端坐呼吸；(6)肝大或腹水；(7)颈静脉怒张；(8)X线胸片示肺水肿或胸水。
下列情况具备1项即排除本研究：(1)急性冠状动脉综合征；(2)肌酐≥265.8 μmol/L(3 mg/dl)；(3)收缩压≤90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa，签署知情同意书时)；(4)红细胞压积(HCT)≥45%；(5)肝素抗凝禁忌证；(6)严重瓣膜狭窄；(7)全身感染；(8)参加其他临床试验。
本研究获得新疆医科大学附属中医医院伦理委员会批准(审批号：2009–226)，入选患者均签署了知情同意书。
2．超滤治疗方法：
使用北京哈特凯尔医疗科技有限公司提供的FQ–16心力衰竭超滤脱水装置进行超滤治疗，血液超滤器为美国Minitech公司生产的Hemocor HPH 400。双侧肘正中静脉放置16 G留置针或穿刺股静脉放置8 F双腔管建立体外循环血通路，肝素生理盐水充分预冲管路和滤器后连接患者。超滤速度起始为200 ml/h，负责医师根据病情进行调整，最大不超过500 ml/h，血泵速度为20～30 ml/min。普通肝素抗凝，治疗期间活化部分凝血活酶时间(APTT)控制在65～95 s，超滤时间平均约8 h，负责医师可根据病情酌情加减。超滤期间不予利尿剂治疗，超滤结束后，负责医师根据患者情况决定是否使用利尿剂。
3．呼吸困难评分方法：
采用欧洲心脏病学学会急性心力衰竭国际工作组的'急性心力衰竭综合征呼吸困难标准化评定建议'[9]中的呼吸困难评分标准，用来评估患者心衰症状改善情况，详见表1。
4．心电、血压和经皮血氧饱和度的监测：
超滤治疗前后记录患者心率，血压，血氧饱和度，并进行统计学分析。
5．临床观察指标：
(1)有效性指标：总超滤液量；超滤前后体重变化；超滤前后呼吸困难评分；经皮血氧饱和度；左心室射血分数(LVEF)。(2)安全性指标：超滤期间和超滤后72 h内发生的严重不良事件(死亡、心肌梗死和心力衰竭加重)；低血压事件(定义为需要药物治疗干预的收缩压降低)；超滤治疗前后血电解质、肾功能、血气(pH值、HCO3–)、血小板计数和血红蛋白变化；血管穿刺部位出血、血栓、感染；体外循环和滤器内凝血。
6．统计学分析：
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以
±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。
结果
1．入选患者的一般临床资料：
本研究共入选难治性心力衰竭患者52例，其中男性37例，女性15例，年龄29～85(33±44)岁。病因学构成为冠心病34例，扩张型心肌病12例，风湿性心脏病4例，先天性心脏病2例，合并高血压病21例，合并糖尿病18例。其中左心衰竭43例，右心衰竭2例，全心衰竭7例，心力衰竭病程4～16年。
2．超滤治疗的有效性观察结果(表2)：
23例患者经肘正中静脉、29例经股静脉建立体外循环通路。可视性好、粗大、平直的外周静脉，配合16 G或18 G静脉留置针能满足30 ml/min的血流量。因为血液的粘滞性，选择静脉留置针或双腔管时，管腔标称流量应>100 ml/min。超滤治疗持续8～22 h，总超滤量为(4 489±1 548) ml(1 944～7 613 ml)。超滤治疗后患者平均体重由(75.4±8.7)kg减至(69.8±8.4)kg(P<0.01)，呼吸困难评分、血氧饱和度及LVEF均明显改善(P均<0.01)。
3．超滤治疗的安全性观察结果(表3)：
超滤治疗期间和超滤治疗后72 h内未发生死亡、心肌梗死、心力衰竭加重等严重不良事件，治疗期间未发生有治疗意义的低血压事件。2例患者股静脉穿刺处渗血，未予特殊处理自愈，1例滤器内凝血，更换滤器后继续治疗。超滤治疗前后患者血电解质、肾功能、酸碱平衡、血红蛋白和血小板计数未见明显变化。
讨论
充分缓解心力衰竭患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，同时达到干体重也是神经内分泌阻滞剂发挥正常疗效的基础。新型超滤装置是针对心力衰竭设计的专用设备，开启了超滤治疗心力衰竭的新时代[10]。本研究采用新型心力衰竭超滤设备治疗ADHF，结果显示超滤治疗能够清除多余的体液，快速缓解呼吸困难等充血症状，降低体重，减轻水肿，改善LVEF。超滤治疗期间未发生低血压事件和其他严重不良事件，治疗前后电解质、血气、肌酐、尿素氮、血常规未见明显变化。
90%的ADHF患者住院是因为容量超负荷，纠正钠水潴留是主要的治疗靶标[11]。以利尿剂为基础的药物治疗不能充分缓解钠水潴留，ADHERE注册研究的结果显示，心力衰竭患者出院时约3/4达不到干体重，充血症状有所缓解但不充分，是导致反复住院的重要原因，3个月再住院率高达24%～31%[2]。体外超滤等渗机械脱水，可根据患者的实际液体负荷状态，由临床医师决定脱水速度和总量，Bart[12]称超滤治疗是纠正心力衰竭容量超负荷的'金标准'。本研究针对ADHF伴钠水潴留的患者，采用了新型心力衰竭超滤设备进行治疗，发现其可快速、显著地改善呼吸困难，减少水重，改善LVEF，临床疗效良好。Costanzo等[5]的研究表明超滤治疗不但近期疗效良好，而且对远期预后也有积极的作用。超滤治疗对改善心功能、维持干体重、心力衰竭评分等的有益作用可持续到治疗后3个月。UNLOAD研究也显示了超滤治疗的优势，治疗后90 d随访期内，超滤治疗可较利尿剂治疗更好地改善再住院率和急诊就诊率[13]。
临床上对超滤治疗对血液动力学的潜在影响十分关注，使用透析机或床旁血液滤过治疗心力衰竭时，20%的患者发生低血压。超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流，回流速度称为血浆再充盈率(plasma refill rate, PRR)。超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化。促使液体从组织间隙流向血管内的力量是血浆胶体渗透压和组织静水压，通常成年人PRR在500 ml/h以上[14]。理论上如果超滤速度不超过PRR，血浆容量就不会有明显波动，也不会发生低血容量。本研究中超滤速度起始为200 ml/h，控制在500 ml/h以内，治疗期间未发生低血压事件。UNLOAD研究采用的超滤方案为超滤速度500 ml/h，超滤治疗组患者低血压事件发生率与药物对照组比较差异无统计学意义[11]。我们认为，心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的方案，且超滤速度应≤PRR，这是保持治疗期间有效循环血容量稳定、预防低血压事件的关键。另外，体外循环速度和容量会额外增加心脏负荷，血流量越大，体外循环血容量越多，心脏负担也会越重，这在心力衰竭时尤为重要。新型心力衰竭超滤设备采用很低的血流速度和体外容量(65 ml)，治疗期间血流速度控制在20～30 ml/min，这个速度既能满足心力衰竭的治疗需求，也最大限度地降低了心脏负担。同时，低血流速度也为经外周静脉建立体外循环带来了可能。本研究中，近半数患者采用肘正中静脉，方便了临床使用。
体外超滤治疗对肾功能的影响也是临床关注的问题之一。本研究结果显示超滤治疗后血肌酐、尿素氮无明显变化，对肾功能未见不良影响，这与其他研究的结果一致[13,15,16]。此外，我们还观察到部分患者在超滤治疗后，尿量明显增加，利尿剂敏感性恢复，超滤可能有一定的肾脏保护作用。Mullens等[17]的研究观察了利尿剂抵抗与中心静脉压(CVP)、收缩压、心脏指数和肺楔压的关系，发现只有CVP与利尿剂抵抗呈线性关系，CVP越高利尿剂抵抗发生率越高。
超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质和酸碱平衡。超滤器的半透膜允许血浆小分子溶质自由通过，阻挡大分子物质通过，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度。本研究结果显示，超滤治疗前后血K＋、Na＋、Cl–、HCO3–和pH值均无明显变化，与文献报道一致[5,10,13,16]。因此，超滤治疗期间不需反复检测电解质和进行血气分析。
本研究使用的新型心力衰竭超滤脱水装置专门针对心力衰竭的病理生理特点，用于纠正钠水潴留。设备的特点包括：(1)血泵速度0～50 ml/min，远低于传统的血液透析/血液净化设备，最大限度地减少了体外循环对血液动力学的影响；(2)体外循环血量少(89 ml)，部分患者可经外周静脉建立体外循环通路，使用更加简便；(3)超滤速度可调、可控、可预测，为50～600 ml/h，既能满足心力衰竭治疗需要，又降低了低血容量的风险；(4)单纯超滤机械性脱水，无需置换液和透析液，不会引起电解质及酸碱平衡紊乱，对机体内环境影响小，不用频繁监测电解质和血气变化；(5)健全的安全监控机制，多路压力、气泡、漏血、泵速、超滤率等运行安全参数智能监测，确保治疗安全。
综上，我们认为新型心力衰竭超滤脱水装置可有效地解决心力衰竭患者的钠水潴留问题，快速缓解呼吸困难等充血症状，可靠达到干体重，治疗过程安全，具有良好的临床应用价值。
本研究存在一定的局限性。本组资料评价新型超滤装置的安全性和有效性，采用前后自身对照的试验方法，试验设计有所不足。新型超滤装置的最终评价应定位于包括CCU在内的所有难治性心力衰竭的患者，而本研究入选的患者仅来自CCU。另外，在有效性评价指标上应有患者的再入院率以评价患者的最终受益。
参考文献（略）
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