完全性左束支传导阻滞(LBBB)患者通常伴有基础心脏病，接近30%的心衰患者伴有LBBB。同时，LBBB具有明显的预后意义，即使在未发现心脏病的人群中，有LBBB者较正常人由心肌梗死和心衰导致心血管死亡的危险升高，且随着QRS时间延长，心衰的危险进行性升高。此外，LBBB者出现高度房室传导阻滞和心源性死亡的危险明显升高，多数为院外突然死亡;冠心病患者伴LBBB代表更广泛的病变、更严重的左室功能不全和生存率下降。
然而，多达12%的LBBB患者未证明伴有心脏病。一项对237000名30岁以下空勤人员的调查发现共有125例LBBB(0.05%)，其中90%无心脏病，预后良好，称为孤立的LBBB。本文报告2例随访10年以上的LBBB病例，并对其成因进行探讨。
病例简介
病例1
男性患者，50岁，1999年下半年起时感胸闷、心悸和无力;否认当时有发热、呼吸道及消化道症状。1999年12月28日动态心电图示间歇性LBBB(图1)，同期酶学检查天门冬氨酸氨基转移酶(AST)50U/L、肌酸激酶(CK)123U/L、乳酸脱氢酶(LDH)259U/L等均未见明显升高(当时未测定血肌钙蛋白)。2003年心电图仍显示为间歇性LBBB。2004年以来转为持续性LBBB，QRS时间140~150ms(图2)。无高血压、糖尿病、高血脂等心血管危险因素。
2000年4月27日平板运动心电图试验( )：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST水平下移≥2mm，运动中出现LBBB。同年4月19日行踏车201铊心肌灌注显像正常(图3)，超高速CT提示左前降支钙化，总积分2分，未行冠脉造影。
2010年3月24日行腺苷99mTc-MIBI检查，静息和腺苷负荷后均提示间隔区灌注缺损，与2000年比较有明显进展(图4)，同期冠脉CT血管造影(CTA)结果正常(图5)。随访至今(2015年4月)多次心脏超声均未见室壁运动异常，左室射血分数(LVEF)63%，同期B型钠尿肽前体(Pro-BNP)测定正常。
本病例特点：发现完全性LBBB16年，随访期间LBBB由间歇性转为持久性，QRS时间在2003年为140ms，2012年至今为150ms;核素心肌灌注由正常发展至间隔区灌注缺损，且静息期灌注无改善;但心脏各腔径大小和左室室壁运动未见异常，冠脉CTA正常，心功能正常;无心血管危险因素，临床稳定，生活质量保持良好。
病例2
女性患者，77岁，高血压病史7年，最高血压183/75mmHg，用降压药血压维持正常，不伴明确的糖尿病及高血脂，但尿酸偏高，有糖耐量异常(IGT)，糖化血红蛋白6.5%。每年均有查体，2011年起心电图显示完全性LBBB，电轴左偏(-26°)，QRS时间166ms(图6)，一直持续至今。2013年12月13日静息99mTc-MIBI提示左室前间隔区灌注缺损(图7)，同期及近期心脏超声均显示室壁运动及心脏大小正常，LVEF为53%，同期冠脉CTA仅右冠状动脉中段有轻度钙化，余冠脉正常。患者无明显主诉，生活质量保持良好。
临床思考
LBBB的多源化背景
左束支由主动脉瓣无冠瓣和右冠瓣之间的室间隔膜部三角区发出，分出左前分支、间隔支和左后分支后，向下沿室间隔和广泛左室心肌散开。任何病因的心肌病变影响到左束支主干、主要分支和左室心肌内的束支结构均会出现LBBB。为此，临床上将LBBB的病因分为3类：第一类为孤立的LBBB，未发现有心脏病变，预后良好;第二类为随年龄增长的LBBB，此类患者不伴有心血管危险因素、缺血性心脏病、心肌梗死或心血管死亡，代表缓慢进展退行性的传导系统病变;第三类为具有各种心脏病、LBBB代表进展性或正在进行性的心脏病变，预后取决于基础心脏病和伴随的其他传导系统问题。
“孤立的”LBBB并不孤立
本文2例“逍遥的”LBBB经核素心肌灌注显像均证明有室间隔病变，有出现LBBB的解剖基础。病例1的长期随访让我们看到疾病的发展过程：由间歇性频率依赖性LBBB进展到持续性LBBB;由完全正常的室间隔血流灌注到室间隔区血流灌注缺损，说明在室间隔区域有进展性病变。患者冠脉正常，无心血管危险因素，年龄较轻，不排除局灶性迁徙性心肌炎导致局部血管闭塞。病例2则为老年出现的LBBB，冠脉造影正常，不排除因室间隔局部肥厚及糖代谢异常等对间隔区血管损害而致的局部缺血性LBBB。
室间隔是各类心肌病变最易受损害部位，如急性心肌炎常见房室传导阻滞、左室肥厚常由室间隔肥厚开始、肥厚型梗阻性心肌病常仅有室间隔肥厚。左前降支病变首先影响室间隔血供，如果受损的室间隔区波及左束支则出现LBBB。
LBBB对血流动力学的影响及预后
LBBB本身异常心室活动方式引起血流动力学改变，与异常的基础心脏病叠加决定了患者的预后。《Braunwald心脏病学(第九版)》中指出，LBBB对血流动力学的影响是由于严重的左室不同步：室间隔提前向左室运动，接着左室侧壁和后壁延迟收缩，当侧壁收缩时血流将顺应的室间隔推向右室腔而不是走向主动脉瓣，减少了射血分数和效率。室间隔和侧壁收缩延迟60ms以上见于60%QRS时间120~150ms者和70%QRS时间超过150ms者。
LBBB具有明显的预后意义。预后取决于是否合并左室心肌病变，特别是进展性的左室心肌病变。当病变仅限于室间隔(如病例1)，不伴心室扩张，则预后良好;如同时有左室肥厚、多支冠脉阻塞性病变、以及扩张型心肌病等则预后较差。积极去除病因、合理强化药物治疗、以及心脏再同步化并置入心脏复律除颤器(CRTD)可改善预后。
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