20年间NSCLC靶向治疗与检测发展迅猛
最早说到靶向治疗，会提到EGFR抑制剂，早在1997年，EGFR抑制剂就已经进入到临床研究阶段；2004年，肺腺癌中发现对吉非替尼/厄洛替尼敏感的EGFR突变，在2009年，肺腺癌中证实吉非替尼疗效优于化疗。从1997年到2009年，用了12年的时间。
但是ALK重排从2007年被发现，到2012年第一代ALK抑制剂-克唑替尼用于临床，时间的跨度更快了。2014年，克唑替尼在ROS1+NSCLC中疗效被证实；2017年，临床研究证实在ALK+NSCLC 一线治疗中，阿来替尼优于克唑替尼。
非小的时间轴中尽管有化疗的进展，抗血管生成药物的进展，但在NSCLC在治疗进展中的源头，靶向的药物和基因突变带来了整个系统的发展。
靶向治疗不断提升EGFR+NSCLC患者生存获益
在临床治疗的疗效方面，ENSURE、IPASS、WJTOG3405以及NEJ002是我们最早接触的厄洛替尼和吉非替尼用于晚期EGFR+NSCLC的临床演讲。一代TKI单药使用时，中位PFS（月）大概是8~9个月。随着二代TKI出现后，整体单药使用的中位PFS（月）较前一代TKI略有上升，LUX-Lung3为13.7个月，LUX-Lung6为8.3个月，达克替尼为12.3个月。而三代TKI的奥希替尼主要是针对T790M突变，但是在一线治疗中的PFS也达到14.4个月。
在这个前提的基础上，A+T的模式，即抗血管生成药物贝伐珠单抗（A）和一代靶向药厄洛替尼（T）同步联合，NEJ026的PFS达到17.4个月，ARTEMIS的PFS达到19.5个月。
所以，从一代TKI到二代TKI，再到三代TKI；以及优化A+T同步联合，在把晚期NSCLC，尤其是EGFR+NSCLC的治疗生存获益一点点在提高，当然这也是由于精准检测、精准治疗带来的结果。
靶向治疗不断刷新ALK+NSCLC患者无进展生存
克唑替尼（PROFILE 1014）的一线治疗的PFS为10.9个月，这是在多个实验中被证实，包括在临床中。而在克唑替尼进展后的二线治疗中，塞瑞替尼（ASCEND-5）的PFS为5.4个月，恩莎替尼（eXAT）现在还没有完全上市，PFS为9.6个月，阿来替尼（ALUR）的PFS为10.9个月，Brigatinib (ALTA-2) 的PFS为16.7个月。如果把二代药物Brigatinib（ALTA-1L）放在一线治疗，PFS为24个月；如果把阿来替尼（ALEX）放在一线治疗，PFS长达34.8个月。
分子学诊断已成为NSCLC规范化诊疗重要环节
CSCO指南、NCCN指南、ESMO指南、日本肺癌学会等国内外诸多指南制定方将分子学诊断作为NSCLC诊断的重要组成部分，把NSCLC作为综合治疗模式进行管理，其中必须要有分子分型、疾病分期、病理类型，为治疗方案拟定与调整提供不可或缺的依据。
NCCN指南ALK阳性NSCLC治疗变迁
NCCN指南的变迁非常快。在2017年1月，ALK融合的一线治疗，克唑替尼是一类证据； 6月，在此基础上增加了阿来替尼，做为一类优先的推荐方案至今。2018年以后，在NCCN指南中一线治疗中增加了brigatinib。另外，对于二线以及后续的治疗也有相应的流程，这种流程也是基于循证医学证据来指导。
CSCO指南ALK阳性NSCLC治疗变迁
CSCO指南是中国的指南，在治疗指导上都是遵循循证医学证据的。2018年与2017年的ALK阳性NSCLC一线治疗的基本模式变化不大。2019年，随着证据增多以及阿来替尼在中国适应症的获批，阿来替尼是做为1A类证据（优先推荐）。总体来看，CSCO指南的证据级别的更新以及推荐药物选择的不同，也体现了整个NSCLC精准检测与治疗的认识的过程。
现阶段已有明确意义的NSCLC分子分型
NSCLC分子分型可以分为三大类。第一，可指导治疗的基因突变，目前知道我们有EGFR突变，包括外显子19缺失、外显子21突变 (L858R)、外显子18突变、还有ALK融合和ROS1融合，这些不仅推荐，并且在我国批准的药物。第二，具有临床意义的基因，比如KRAS、RET、BRAF V600E、cMET、HER2、NTRK融合，这部分基因叫做临床意义的基因，但是可能在我国并没有批准的药物。第三，与疗效存在一定相关性的biomarker，比如PD-L1、TMB，这仅涉及到一部分。在NSCLC分子分型时，在检测的时候，这些情况要考虑在内。
NSCLC患者何时接受分子学检测？
NSCLC患者目前需要进行分子学检测的情况主要有三类：
第一，诊断为晚期NSCLC（包含早期疾病进展为IV期NSCLC），确诊后立刻进行分子学检测，尤其是Ⅲ期和Ⅳ期。检测突变类型分为两种，一种是常规检测，有药物指导意义的如EGFR突变（外显子18、19、21）、ALK融合、ROS1融合，这必须检测的，各种指南推荐，有相应的药物治疗，并且用药后的临床疗效非常好；另一种是非常规检测，比如BRAF/RET/HER2/KRAS/MET。
第二，I-III期N1/N2，如果术后明确为N1/N2应检测，检测突变类型推荐是EGFR突变，尤其对于N2而言，有EGFR突变的话，术后辅助治疗EGFR-TKI作为推荐治疗。
第三，靶向治疗失败，TKI治疗中发生疾病进展，这时要再次检测突变类型，相当于是动态检测。假如是1/2代EGFR-TKI治疗失败，首先考虑进行EGFR T790M检测，其他的检测也尽量包含在内；ALK-TKI治疗失败后，是否需要再次进行ALK突变检测目前尚无充分证据，根据临床的需要以及取得标本的情况来确定。
简单来说，我认为NSCLC患者目前需要进行分子学检测的三个时机需要分别掌握，你所检测的病人和标本以及需要检测的基因和基因类型。
300例NSCLC患者（十基因）分布情况
河北医科大学第四医院单中心总结的一小部分数据，有关300例NSCLC患者（十基因）的分布情况。从中我们可以看到EGFR基因占比53.33%，ALK基因占比5.67%，KRAS基因占比12.67%，其实在很多类似的研究中发现KRAS基因占比并不少，但是并没有有效地应用药物。BRAF、HER2、MET所占比例并不是很高。另外，还有一部分情况叫做符合突变或共存突变。
是否所有NSCLC患者均为分子学检测对象？
「CSCO原发性肺癌诊疗指南」中推荐，所有含腺癌成分的NSCLC，无论临床特征，均应进行分子学检测；肺鳞癌患者：对于从不吸烟、小标本（非活检）患者也应考虑进行分子学检测。「NCCN指南」推荐在腺癌、大细胞肺癌、非特定类型NSCLC应进行分子学检测；肺鳞癌：从不吸烟、活检样本小、混合组织类型应考虑分子学检测。「CAP/IASLC/AMP肺癌患者TKI靶向治疗筛选指南」中推荐，对于除腺癌之外的组织类型，如临床特征高度提示存在癌症驱动基因（如年轻、从不吸烟），可进行分子标志物检测。这些不同的指南中突出的特点是强调腺癌应进行分子学检测，对于鳞癌或者肺鳞癌、从不吸烟的小标本等也推荐分子学检测。
为什么这样推荐？ NSCLC敏感基因富集于肺腺癌群体。而鳞癌中相对占比较少，鳞癌中56%找不到驱动基因，而其他相对比较常见的基因比如PIK3CA所占10%，FGFR1 Amp能达到20%。
注：CAP：美国病理医师学会，IASLC：国际肺癌研究学会，AMP：分子病理学会。
300例NSCLC患者临床特征
我们分析了一下这300例NSCLC患者，腺癌占比94%，鳞癌占比4.67%，其他类型占比1.33%。这项研究中也是腺癌所做的分子学检测更多一些。
什么是NSCLC分子学检测的最佳取样方式？
临床研究中NSCLC突变检测有多种取样形式，比如肺活检、淋巴结活检、支气管肺泡灌洗、体腔积液等。
在临床研究中标本的来源也是多种多样。对于呼吸科而言，我们最常用的就是支气管镜，适用于中央型、较大病灶的活检取样；与支气管内超声结合，如EBUS-TBLB，EBUS-TBNA；EBUS-TBNA侵入性更小，准确性可比肩纵隔镜。对于伴胸水患者，胸腔穿刺采集胸水进行细胞学检查。如果有外周型病灶，需经CT引导胸腔皮下细针抽吸，存在一些局限性，可导致气胸风险，对于不良反应、适应症的问题，会有相应的处理方式。如果以上方法均无法实现准确取样、诊断时，考虑使用外科方法活检取样。
300例NSCLC患者标本来源
82.33%来源于组织标本，9%来源于胸腔积液的细胞学标本，8.67%来源于血的标本。一般情况下，推荐在初治的患者中，尽量获取组织标本来进行基因检测，因为相对于血液标本而言，组织标本的敏感性要高。
经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？
支气管镜是我们呼吸科最有力的「一把斧」。一般3～4次活检诊断阳性率70～90%，增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加。5次活检，可获得理想的诊断率及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。建议：若无ROSE，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途。
活检的次数，随着术者的习惯、患者病灶的大小、有无并发症、出血量多少等来确定；因为现在的组织标本除去用于病理的诊断、EGFR、ALK、ROS1，有可能随着诊断的深入，需要的标本量越多，并且需要进行检测的数据也多，所以根据自己的习惯以及病情来确定活检次数。
现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？
由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。普通光镜结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。
经支气管镜活检时，多种采样方法联合的诊断价值更高？
一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等。哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定。一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险。
活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？
无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能。
可活动锯齿缘鳄口活检钳、普通锯齿缘鳄口活检钳、标准型活检钳、带针椭圆型活检钳
支气管刷检时，对操作技术和标本处理有无特殊要求？
细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生。对刷检获得的细胞学标本，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。尚无研究证实这两种方法的优劣。
对同一患者进行BAL、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？
刷检的局限性在于只能取黏膜表面的细胞标本。先使用毛刷取样，可减少血液对细胞学检查造成的影响。
BAL+活检/刷检，顺序有争论。有研究显示，BAL在活检/刷检前或后，均无影响；可视病灶：BAL与刷检效能相近，活检联合其中一项即可；非可视病灶：活检联合BAL取样。
可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤，BAL具有较好的诊断价值。
TBNA与EBUS-TBNA
这是一项纳入33项临床研究的荟萃分析
其结果表明EBUS-TBNA极大可能保证足够样本量的获取，尤其是管腔以外的不可视的病灶可能需要借助于TBNA或EBUS-TBNA取得足量的病灶。
在亚洲人群亚组分析中，我们得知EBUS-TBNA取样98.9%可获得用于EGFR突变检测足够样本量。
总体分析：EBUS-TBNA取样94.9%可获得用于ALK突变检测足够样本量。也就是说EBUS-TBNA在我们的标本取材以及分子学检测中的诊断效果非常高。
该研究建议最小穿刺数：3（经ROSE验证）或4（无ROSE验证），仍然要根据病变的大小、操作者的习惯以及患者的危险度来决定穿刺数量。
如何选择合适的穿刺或活检工具？
21G或22G穿刺针适用于获取细胞学标本，样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率均无差异。18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，能提高诊断的准确率。不推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术。在进行TBNA或EBUS-TBNA时可由操作者根据穿刺活检部位及其血供情况，酌情选用。
推荐对患者采取何种镇静或麻醉方式？
镇静包括轻度镇静、中度镇静（即清醒镇静）、深度镇静和全身麻醉。全身麻醉或清醒镇静对EBUS-TBNA诊断的敏感性、特异性、操作时间及患者耐受性等方面均无差异；但清醒镇静的患者发生轻度操作相关并发症的几率略高。清醒镇静和深度镇静相比，对操作的各方面也无明显影响。因此建议根据患者实际情况、意愿，以及所在医院条件选择适合的方式。EBUS-TBNA时选择理想的镇静方式，有助于操作者获取理想的标本，增加患者舒适度，减少操作相关并发症发生。
获取的样本是否需要特殊的处理或染色？
TBNA样本包括细胞涂片、制作细胞团块、核心组织。细胞学涂片可用于病理学诊断。可将ROSE的细胞涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测。细胞团块和核心组织可用于组织学检测，推荐将部分活检样本保存于特定溶液（如福尔马林、生理盐水或Hank溶液）中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，获得更精细的组织学和分子分型。
对细胞玻片的处理和染色方法，常用方法包括液基细胞学处理、吉姆萨染色。
获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？
绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数（＞100个）、所占比例、保存的程度，以及检测方法的敏感性。如果要进行分子学检测，建议平均抽吸活检4次。细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测；如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变。ROSE有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用ROSE。
经皮穿刺肺活检（transthoracic core needle biopsy）
除了支气管镜取得中央气道标本之外，对于外周病变而言，可以通过经皮穿刺肺活检。
经皮肺穿活检术能活检多大结节？
根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道，穿刺结节的大小无明显限制，小于1cm的结节，穿刺的假阴性率明显上升。因此，经皮肺穿刺活检依赖于操作者的技术水平、影像科定位及病理科检测的敏感性，建议操作科室（呼吸科或肿瘤科等）、影像科及病理科多学科联合制定。
穿刺后如何处理？
患者的处理：建议穿刺后即刻CT扫描，可观察出血量及有无气胸。建议患者操作后绝对卧床24h，根据出血量和气胸情况，予以止血药物和吸氧；根据临床症状和体征行心电监护。
标本的处理：组织标本建议行10%甲醛固定，FNA标本建议装至新柏氏液内，送检病理科进行相关检查。FNA时若进行ROSE可明显增高诊断的阳性率；若标本暂时无法送至病理科，可考虑4℃放置过夜，尽快送至病理科以防止组织细胞降解。
各类细胞学样本优缺点比较
多部指南肯定细胞学样本的分子学检测价值
CSCO：原发性肺癌诊疗指南
对于MPE或心包积液等细胞学样本在细胞学数量充足条件下可制备细胞学样本蜡块；考虑到细胞学样本数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎。
NCCN指南：NSCLC 2020 V3
在仅能获得细胞团块，或该类型样本为最佳取样时，高度推荐采用该类样本。
CAP/IASLC/AMP 肺癌患者TKI靶向治疗筛选指南
病理科医师可采用细胞团块或其他细胞学制备样本进行肺癌生物标志物分子检测，但该类样本不同于组织样本及血样，应对不同的样本类型实施验证研究。
细胞蜡块技术在胸腔积液诊断中的应用
我们科的一名学生做的部分研究。把胸腔积液离心、沉渣梯度脱水，然后包埋做了细胞蜡块，染色以后，观察到细胞蜡块组的形态特点与组织标本相似。所以，对于取不到组织标本的患者而言，细胞蜡块技术是个很好的替代。
外周血样是否可用于NSCLC分子学检测？
一般情况下，不推荐cfDNA用于首次诊断肺腺癌患者的分子学检测，相对来说它诊断的效能和效价比较低，因为敏感性相对说较差，并且是一项需要阳性率较高的检测技术。但是在一些临床情况下，组织活检取材有限或不足以进行分子学检测，可使用cfDNA明确EGFR突变。对于肺腺癌患者接受EGFR-TKI后发生疾病进展或继发性耐药，可使用cfDNA明确是否存在EGFR T790M突变；如血浆样本检测结果为阴性，推荐使用肿瘤样本再行检测，以防止假阴性从而影响后面的治疗效果。
cfDNA T790M检测可有效指导奥西替尼治疗
自奥西替尼首个临床I期研究（AURA研究）中216例NSCLC患者，伴EGFR敏感突变，且EGFR-TKI治疗后发生耐药。收集患者血浆，利用BEAMing进行cfDNA测序明确T790M状态，并与肿瘤组织检测结果进行比对。分析比较EGFR T790M+/-患者ORR、PFS。
研究发现，组织与血浆T790M+患者PFS一致；血浆T790M-患者利用组织验证真实突变状态，T790M+同样显著获益。
各指南推荐的分子学检测方法
这些指南推荐的分子学检测方法大同小异，但是主要体现在常用的EGFR和ALK这两个靶点，注意判断结果的时候看看使用了哪种检测方法。
NGS原理：全基因组深度测序
现在NGS使用的越来越广泛，无论是组织标本、细胞标本或者血液标本，尤其是DNA。IHC、FISH、实时PCR、Sanger测序等方法均为特定靶基因检测（需使用特定抗体、引物等）。NGS为全基因组深度测序，可同时检测多个基因的多种突变形式。
对于临床医生而言，不仅要知道NGS的原理，有关标本的来源和标本的解读，对大家来说更有意义。
NGS vs 其他传统检测方式
NGS具有灵敏度高、多基因、深度测序的优势。
NGS在NSCLC临床诊疗中的应用
NGS从原理上来说，取样、自动化DNA提取、自动化文库构建、测序以及数据对与解读，这是从实验室层面需要做的工作。NGS方法在临床上可以根据测序结果进行分子学分型，辅助诊断；另外，根据分子学特征选择靶向治疗药物（如TKI）；更主要是在治疗过程中监测耐药突变的出现，指导方案调整。因此，无论在诊断、治疗以及动态监测中，NGS都起到很重要的作用。
全球局面及国内NGS产品批准情况汇总
NMPA：cFDA于2018年9月1日正式更名为National Medical Products Administration，国家药品监督管理局。
目前NMPA批准的都是小Panel试剂盒，目前还没有对NGS大Panel的获批，因为大Panel涉及到的基因广泛，需要进行有效的临床验证，而二代测序的中国专家共识也认为，NGS大Panel在应用到临床前应进行充分的临床验证。大Panel的审批必定是将来的趋势。
NSCLC突变靶点富集于肺腺癌：仍存在大量有待明确治疗价值的突变类型
这是中国的一项研究：纳入1356例肺腺癌、503例肺鳞癌、57例肺腺鳞癌、8例肺肉瘤样癌分析NSCLC驱动基因分布情况。
肺腺癌中的基因情况主要有EGFR、ALK、ROS1、RET、HER2；肺鳞癌中相对说未知的基因更多一些；大细胞癌和肺肉瘤癌相对来说我们知道的基因更少。所以，刚提到这些突变靶点更加多的富集是肺腺癌。但是即便对于少数驱动基因「全阴性」肺腺癌，仍可检测到EGFR胞外结构域的罕见突变。这个「罕见突变」，我们可能现在对它的功能和情况不认识，但是随着标本或者经验的积累，可能在某一天就出现一个新的基因。
NSCLC真实突变情况可能更为复杂
LCMC2研究：肺腺癌患者常出现共突变情况
下图的饼形图是一项纳入453例NSCLC患者的研究，其中有1/3以上的患者存在共突变，检出一个基因突变的占比64.17%，有两个基因突变的占比26.74%，有三个基因突变的占比6.15%，三个以上基因突变的占比2.94%。所以，共突变也是在我们在诊治过程中要面临的问题，可能在靶向治疗选择的时候会更加困难。
300例NSCLC患者（十基因）分布情况
这是刚才展示过的300例NSCLC患者的基因，除了单一突变基因外，还有EGFR合并PIK3CA、EGFR合并HER2、EGFR合并BRAF、EGFR合并MET等。所以也看到了共突变，那么这些患者的治疗中可能带来了治疗效果的差异，以及治疗的选择上需要参考分析。
NGS大幅拓展NSCLC精准治疗体系
NSCLC罕见突变靶点—cMET
cMET激活后的下游信号通路，包括RAS/MAPK，P13K/AKT通路，以及Rac/Rho通路，该通路与促进细胞增殖、存活以及转移相关。cMET扩增作为一个独立驱动因子（3%－5%）会造成EGFR抑制剂耐药，大约20%的NSCLC患者接受EGFR靶向治疗后复发也与此有关。
注：Met 14 外显子 扩增或者跳脱突变，Cmet是由met基因编码出来的蛋白。
NSCLC中的MET基因异常有以下三种表达形式
一般认为MET可以作为主要驱动基因，主要是MET基因扩增和MET第14外显子改变；MET还可以作为次要/共驱动基因，往往在EGFR突变的患者，EGFR耐药以后的原因就出现了MET基因扩增。
MET抑制剂
MET抑制剂现在有Capmatinib、克唑替尼、Tepotinib，这些是我们对这个罕见突变靶点最近一两年关注的方向。
Capmatinib用于METΔex14突变的晚期NSCLC：II期 GEOMETRY mono-1 研究疗效数据
GEOMETRY mono-1：一项capmatinib治疗晚期MET exon14跳跃突变NSCLC的II期临床试验
最佳总体疗效
如上图所示，我们发现capmatinib在初治中效果更好。
根据BIRC评估的PFS
队列4(2/3L)的中位PFS为5.42个月，队列5b(1L)为9.69个月。
根据研究者评估，队列4和队列5b的中位PFS分别为4.8个月 (95%CI: 4.11, 7.75)和11.14个月 (95%CI: 5.52, 15.24)。
现在一线的一代TKI大概在10个月左右，所以这个小样本数据与一代的EGFR+TKI的PFS情况类似。
缓解者分析
两个队列患者均达到快速且持久的缓解，大多数患者在治疗前7周内开始缓解：队列4中82.1%，队列5b中68.4%。
BIRC神经影像学专家评估证实对脑转移的疗效
尽管例数并不是很多，在基线时脑转移可评估患者13例 [3.3个脑部病灶/患者 (范围1-8)]。
54％（n=7/13）具有颅内缓解：
4例患者的所有脑转移病灶完全缓解；
其他3例缓解情况：3个病灶完全缓解，1个病灶缩小-50％，其余4个病灶稳定（共7个病灶）；2个病灶完全缓解，剩余1个病灶稳定（总3个病灶）；1个病灶完全缓解，剩余3个病灶稳定（共4个病灶）。
颅内与颅外病灶缓解同样快速，12/13患者实现颅内疾病控制。
安全性总结
在MET失调的NSCLC患者最大数据集中评价安全性（N=334），中位治疗暴露时间：14.9周。Capmatinib耐受性良好，3/4级事件少[仅15例(4.5%)患者出现4级不良事件]，从以上表格看到，其中最主要的是外周性水肿，占比7.5%，还有一部分恶心、呕吐、乏力、食欲减退、腹泻的情况，但这些在临床是比较好处理。因治疗相关AE剂量调整：73 (21.9%)；因治疗相关AE停药：37(11.1%)，最常见(>1％)：外周性水肿 (n=6,1.8％)，肺炎 (n=5,1.5％)和乏力 (n=5,1.5％)。严重的治疗相关AE：43 (12.9%)。
研究结论：Capmatinib是一种高效、高选择性MET抑制剂，代表了METΔex14突变晚期NSCLC这一罕见但具有挑战的患者人群的一种新型、有潜力的治疗选择。
VISION研究：Tepotinib用于METex14突变NSCLC患者的II期研究
VISION是一项单臂、II期研究，评估Tepotinib用于MET变异NSCLC患者的疗效
研究目的是在40-50％范围内进行独立评审评估ORR，且相应的确切双侧95％置信区间（根据Clopper-Pearson）的下限超过ORR 20％。
疗效：最佳总体疗效（IRC/研究者评估）
分别是液体活检阳性的和组织活检阳性的疗效。液体活检阳性的患者中，IRC和研究者评估的ORR分别为50%和55.3%，DCR分别达到66.7%和66%；在组织活检阳性的患者中，IRC和研究者评估的ORR分别达到45.1%和54.9%，DCR分别为72.5%和76.5%。看起来组织活检和液体活检阳性的ORR和DCR相似，从这个研究看到，液体活检也能替代组织活检。
疗效：ORR（根据不同治疗线，IRC/研究者评估）
液体活检阳性的一线的整体ORR为58.8%，二线为53.3%，三线为37.5%，也就是说随着线数越靠后，疗效越低，这方面可以理解，越往后线治疗相对来说越困难。组织活检阳性的一线、二线、三线与液体活检阳性的价值相似。
疗效：PFS
在液体活检中的PES达到9.5个月，组织活检PFS达到10.8个月，再次印证液体活检和组织活检预测的相似性。
安全性：治疗相关不良事件
、
有关安全性方面，我们主要关注三级以上的不良反应，任何治疗相关AE的发生比例为19.5%，还有外周性水肿、腹泻、虚弱、淀粉酶升高、ALT升高等情况，这些比例并不是很高，所以我们还是可以掌握这些不良反应的。
沃利替尼治疗MET外显子14跳脱突变PSC/其他NSCLC的II期临床研究（NCT02897479）
入组的例数并不是很多，PSC入组16例，其他NSCLC入组25例，总体是41例。整体入组的年龄大概是68岁左右，吸烟和不吸烟患者均为50%，入组的女性占比为61%。
符合方案人群最佳肿瘤缓解情况
数据比较多，我们主要看PR，11例PSC中有6例，PR达到54%；20例其他NSCLC中有11例，PR达到55%。总体PR达到54.8%，总体的DCR达到93.5%。也就是说对PSC或者其他NSCLC来说，有MET外显子14跳脱的这部分患者使用沃利替尼治疗都达到了PR 55%左右，DCR达到93%左右。这张瀑布图更加清晰地看出这个结果，大多数患者的病灶在缩小。
治疗显现不良事件（N=41)
TATTON扩展队列：沃利替尼联合奥西替尼治疗TKI经治进展的EGFR突变/MET扩增NSCLC患者
研究纳入了年龄≥18岁，既往治疗进展的EGFR敏感突变/MET扩增局部晚期或转移性NSCLC患者。B队列由三组患者组成：先前接受过第三代EGFR TKI治疗的患者（B1）和先前未接受过第三代EGFR TKI治疗且T790M突变阴性的患者（B2）或之前未接受过第三代EGFR TKI治疗且T790M突变阳性的患者（B3）。
B队列患者每天口服80mg奥希替尼和600mg沃利替尼。经过方案修订（2018年3月12日）后，体重不超过55kg的患者接受300mg每天一次的剂量。D队列患者为既往未接受过第三代EGFR TKI治疗且T790M突变阴性的患者。这些患者接受每天一次口服80mg奥希替尼和300mg沃利替尼。
患者基线特征
2015年5月26日至2019年2月14日期间，B和D队列分别纳入144例和42例患者，其中B队列138例患者接受了奥希替尼和沃利替尼（600mg,n = 130;300mg,n = 8）。总体来看，女性占比相对来说较多，大概有40-50%的患者都有脑转移，这是我们需要关注的，因为大多数临床实验要把脑转移排除在外。
抗肿瘤活性
在B队列中我们可以看到，B1是指已经使用过奥西替尼，达到PR是30%；B2和B3没有用过奥西替尼，通过沃利替尼相加以后，PR分布达到65%和67%；D队列是爬坡稳定后，奥西替尼是80mg，沃利替尼是300mg，PR达到64%。也就是说奥西替尼联合沃利替尼在没有用过奥西替尼的情况下的PR都达到65%、67%、64%，用过奥西替尼后只有30%。整体DCR也相当于这样的程度。
无进展生存情况
B队列PFS（B1：三代TKI经治，B2：未接受三代TKI治疗/T790M-，B3：未接受三代TKI治疗/T790M+）。数据成熟度62%。
如上图所示，这是无进展生存情况的三条曲线，最下边的曲线是B1，PFS为5.4个月；中间的曲线是B2，PFS为9个月；最上边的曲线是B3，PFS为11个月。
D队列PFS（未接受三代EGFR-TKI治疗，沃利替尼300mg剂量组）。数据成熟度40%。
治疗安全性
总体不良反应的发生情况是可以接受的，主要是在最早剂量爬坡过程中，有一部分发生过敏反应、超敏反应，所以沃利替尼最终剂量定为300mg。
研究结论
MET扩增可致EGFR TKI耐药，但此时EGFR 通路仍然活跃，若要克服耐药，可在原有EGFR TKI的基础上联合MET通路抑制剂。
TATTON研究结果表明，对于MET驱动的EGFR TKI耐药患者，奥希替尼联合沃利替尼可能是一种潜在的治疗选择。
NSCLC罕见突变靶点—RET
RET融合是肺癌驱动基因，与其他驱动突变多相互排斥；体内外研究证实其在肿瘤增殖发展中发挥重要作用；多达一半的晚期患者合并脑转移。
目前，尚无特异性RET抑制剂被批准用于RET依赖性肿瘤。作为多激酶抑制剂的临床获益不显著，毒性显著（非RET激酶抑制剂）；作为免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂）在驱动基因阳性（包括RET融合）的NSCLC患者中疗效不佳。
RET是多种肿瘤中一个较为少见的驱动基因
在甲状腺髓样癌中大于60%患者是RET-突变；甲状腺乳头状癌中有10%的患者是RET-融合；非小细胞肺癌中只有1%~2%的RET-融合。为什么NSCLC发生比例这么低还要关注？关键是NSCLC的基数比较大，所以尽管发生率的比例较低，但是筛选出病人后，能救大部分患者。而其他瘤种占比更少，比如食管癌、乳腺癌、黑色素瘤等。
ARROW研究：BLU-667剂量递增和扩展研究
ARROW研究考察了BLU-667（一种高效、选择性RET抑制剂）治疗晚期RET融合+非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床活性和耐受性。
对于RET基因重点要看BLU-667，主要是针对BLU-667从开始的剂量爬坡到固定剂量400mg QD，其中涉及到NSCLC、甲状腺癌、RET变异的情况。重点看RET融合+ NSCLC 既往铂类治疗(n=80)和RET融合+ NSCLC 既往未接受铂类治疗(n=40)，总共120例患者的NSCLC。
BLU-667治疗RET融合+晚期NSCLC患者的耐受性良好
中性粒细胞减少症在三级以上的发生比例为13%，高血压在三级以上的发生比例为10%。整体来看，在120例接受BLU-667（起始剂量为400mg QD）治疗的晚期NSCLC患者中：治疗相关毒性通常为低级别且可逆转；治疗相关毒性导致的BLU-667停药率为7%*，由于肺炎、呼吸困难/缺氧、粘膜炎/结肠炎、骨髓抑制、步态异常、贫血。
*整体研究中(n=276)，治疗相关毒性导致的停药率为4%。
BLU-667在免疫治疗经治患者或RET不同融合亚型患者中的活性
从左侧瀑布图可以看出，无论既往是否接受免疫检查点抑制剂治疗，BLU-667均显示活性；另外，从右侧瀑布图可以看出，各种RET融合基因型亚组中，BLU-667均显示活性。整体而言，所有患者的PR达到27%，既往铂类治疗的PR达到20%，DCR分别是96%和100%，当然数据比较少，100%要比较慎重。
无论既往检查点治疗、RET融合基因型和CNS侵犯，BLU-667都表现出了活性
BLU-667对于颅内转移也表现出活性
7/9(78%)患者可评估脑转移有所缩小。起始剂量400mg QD的患者中无一例因新发CNS侵犯而发生疾病进展。
研究结论
BLU-667在RET融合+晚期NSCLC患者中表现出广泛且持久的抗肿瘤活性。既往接受含铂化疗的患者：ORR 60%，DCR 100%；所有RET融合+患者：ORR 58%。无论治疗史、RET融合伙伴或CNS侵犯，都可观察到缓解。并且，对颅内转移表现出活性。400 mg QD耐受性良好，大多数AEs 1/2级。
对于含铂化疗后进展的RET融合+NSCLC患者，BLU-667是FDA认证的突破性疗法。
数据支持在NSCLC初治患者中ARROW试验继续扩展和入组其他RET改变的实体瘤患者。
ARROW研究中国人群：BLU-667 治疗RET融合甲状腺髓样癌、非小细胞肺癌和其他实体瘤I期临床研究（进行中）
LOXO-292是具有高效价强度与高选择性的RET抑制剂
LIBRETTO-001研究：Selpercatinib*(LOXO-292)治疗RET突变恶性肿瘤
主要分析首批入组的105例既往接受过铂类化疗的RET融合阳性NSCLC患者。
Selpercatinib疗效：主要分析人群（n=105）
我们可以从这张瀑布图得知整体疗效，总体PR达到66%，有中枢神经系统脑转移的患者中PR达到73%。所以，在这105例患者中，LOXO-292也表现出了良好的抗肿瘤活性。
Selpercatinib的长期治疗获益
PAS组中28例进展的患者中，23例继续进展后治疗0.2-16.4个月。不管既往治疗如何(如抗PD-1/PD-L1, MKIs)，ORR, DOR和PFS都相似。PFS达到18.4个月，时间很长。
Selpercatinib治疗安全性
LOXO-292治疗RET融合晚期/转移性NSCLC治疗III期研究（进行中）
对于这些患者的三期的研究，我们希望也能拿到类似的结果，这就真的对RET融合的患者提供了治疗的依据。
RET：下一个拥有巨大潜力的治疗靶点
尤其是BLU-667和LOXO-292这两个是非常有希望的药物，我们希望Ⅲ期临床试验尽快完成。
NSCLC罕见突变靶点—ROS1
ROS1癌基因Ros1位于6号染色体长臂(6q22)；ROS1重排导致染色体结构改变，引起ros1融合蛋白的表达，组成性激活并驱动细胞转化。
在1073例大样本的NSCLC组织标本中FISH筛查，ROS1重排比例1.7%。ROS1重排主要发生在年轻，不吸烟的患者中。ROS1阳性的腺癌患者，组织学级别更高。
Entrectinib：可作用CNS的强效ROS1 TKI
Entrectinib是一种口服、强效、选择性TRK/ROS1酪氨酸激酶抑制剂。Entrectinib研发用于穿透CNS并可停留在CNS内容；Entrectinib是一种弱P-糖蛋白底物。因此，Entrectinib可以在CNS中达到治疗水平。
Entrectinib治疗ROS1和NTRK融合阳性肿瘤患者的疗效和安全性
2019ESMO：Entrectinib治疗ROS1+NSCLC治疗缓解情况
2019ESMO：Entrectinib治疗ROS1+NSCLC生存终点
NTRK+实体瘤总体人群中疗效结果
2019WCLC 脑转移数据更新
ENTRECTINIB可诱导具有临床意义的持久颅内缓解。
Entrectinib治疗携带NTRK1/2/3、ROS1或ALK基因重排突变的局部晚期或转移性实体瘤患者II期篮式研究
TL118治疗NTRK基因融合的晚期恶性实体瘤患者 中国I期临床研究（进行中）
NSCLC中的BRAF突变
NSCLC中BRAF突变<5%，近50%为BRAF V600E突变。
BRAF突变更多见于吸烟患者，且通常与其它突变相互排斥。BRAF突变的预后意义仍不明确。
BRAF抑制剂单药治疗BRAF V600 NSCLC
维莫非尼治疗BRAF V600 NSCLC
VE-BASKET (N=62) ORR 37.1%，PFS 6.5个月；MyPathway (N=22) ORR 40%，PFS 7个月。
Dabrafenib治疗BRAF V600E NSCLC（N=84）
ORR 33%，PFS 5.1个月。
BRAF/MEK抑制剂治疗一线/二线BRAF V600 NSCLC
Dabrafenib +Trametinib 一线治疗BRAF V600E NSCLC (N=36)
一线治疗研究者评估的ORR 64%，中位PFS为10.9个月。
二线治疗BRAF V600E NSCLC (N=59)
二线治疗研究者评估的ORR 63.2%，中位PFS为9.7个月。
VE-BASKET：维莫非尼治疗BRAF突变NSCLC整体安全可耐受
BRAFi+MEKi治疗BRAF V600E突变NSCLC安全性良好
NSCLC罕见突变靶点——HER2
HER2是受体酪氨酸激酶ERBB家族的重要成员，该家族成员亦包括EGFR、HER3/41。NSCLC中HER2基因改变以2种形式较为常见：HER2扩增（发生率1-5%），外显子20插入（发生率2-4%）。HER2突变与腺癌组织学、女性、亚洲人、不吸烟等因素相关，并与EGFR、KRAS突变互斥。以往在乳腺癌、胃癌治疗中显效的抗HER2方案在NSCLC中效果不佳。
吡咯替尼治疗HER2外显子20突变的晚期NSCLC患者的II期单臂研究
研究结果 & 研究结论
26.7%的患者发生治疗相关的3级AEs；腹泻(20.0%)是唯一发生在≥2例患者身上的治疗相关3级AE；1例受试者报告治疗相关4级AE(谷氨酰胺转移酶升高)；吡咯替尼在不同的突变类型患者中均表现出抗肿瘤活性。
吡咯替尼初步显示出治疗活性
肿瘤缓解情况：ORR 31.7% (19/60)：伴脑转移33.3% (4/12)，不伴脑转移31.3% (15/48）。
无进展生存：中位PFS 6.8 (95%CI 4.1-8.3）个月。
治疗安全性
发生率≥10%治疗相关AE。
16（26.7%）例患者发生3级治疗相关AE；腹泻是唯一3级发生率≥20%的AE；1例发生级AE（γ-谷氨酰基转移酶）；无5级治疗相关AE发生；2（3.3%）例患者报告严重治疗相关AE。
研究结论：吡咯替尼单药治疗既往多次治疗的HER2突变NSCLC患者显示出极具前景的抗肿瘤活性和可接受的安全性。
早期研究观点：NSCLC驱动基因完全互斥
2013年一项研究，对1683名NSCLC患者进行EGFR、KRAS、ALK分子状态进行检测分析。
分子学筛查结果：EGFR突变、KRAS突变、ALK融合分别占比17.8%、27.6%、4.4%。研究结论认为：在西方人群大样本中，功能性的ALK融合与EGFR、KRAS突变互斥。
LCMC研究：明确NSCLC中存在双突变
1007例肺腺癌标本，检测10个肺癌相关的基因，两个及以上基因改变发生率高达2.7%：ALK和EGFR双突变3例，发生率为0.3%；其他多为PIK3CA、MET扩增等非确定驱动基因改变的重叠。
多方面因素可影响双突变检出率
66例EGFR/ALK双突变患者的临床病理特征
双突变患者多见于：女性、亚裔、不吸烟、IV期的肺腺癌。
EGFR/ALK双突变：靶向治疗如何选择？
对100例EGFR/ALK双突变患者临床数据进行汇总分析，从治疗缓解相关指标而言，ALK-TKI可能略优于EGFR-TKI。
pEGFR/pALK 磷酸化水平可作为靶向药物选择潜在标志物
中国研究：在连续纳入的977名患者中筛选出13名EGFR/ALK双突变患者，利用IHC检测EGFR/ALK磷酸化水平，将其分为3类：
磷酸化水平与疗效呈现一定相关性
EGFR/ALK双突变如何选择TKI：两类学说
双TKI治疗方案是否能够实现更佳PFS获益？
NSCLC罕见突变的探索：开疆拓土，大有可为
基于分子学检测的精准治疗已广泛纳入NSCLC规范治疗体系。检测时机、取材方式、样本类型、检测手段等因素决定了NSCLC分子学检测的准确性与临床价值。NGS可实现高效、高灵敏度、多基因、深度测序，可更精准地绘制NSCLC患者分子学特征图谱，同时有力推动了罕见突变诊疗价值的验证与研究。近年来我国针对NSCLC罕见靶点的临床研究正如火如荼地开展，自主研发分子靶向药物层出不穷。探索更多罕见突变及治疗策略，是未来NSCLC精准治疗发展的主旋律。
丁翠敏
教授，河北医科大学第四医院呼吸与危重症医学科主任；中国医教会肺部肿瘤专委会副主委；中国医教会肺部肿瘤专委会华北COE中心主任；中国医促会肿瘤内科专业委员会常委；中国老年协会肿瘤分会肺癌专业委员会常委；中国抗癌协会肺癌专业委员会委员；河北省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会主委；河北省抗癌协会肺癌专业委员会副主委；河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常委；河北省医学会呼吸分会委员；国际呼吸杂志 编委；肿瘤学年鉴（中文版） 肺癌专刊 编委。
主持人介绍
徐燕
北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师 主任助理；擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗，研究领域集中于肺癌及中枢神经系统转移，肺部特殊感染。发表各类医学论文五十余篇，总影响因子超过150分。《Thoracic Cancer》编委；《中国肺癌杂志》青年编委；中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青年委员会副主委；中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会青年委员会委员；中国抗癌协会肿瘤肺癌专业委员会 青年委员会委员；北京肿瘤防治研究会委员；中国肺癌防治联盟青年委员会委员；北京市西城区九三学社青年委员会委员。
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