本文原载于《中华核医学与分子影像杂志》2015年第2期
手术治疗是早期NSCLC患者的标准治疗方式，但对于有手术禁忌证或者拒绝接受手术治疗的患者而言，放疗是主要治疗方式。近年来随着立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT)技术的成熟，其疗效得到明显提高。SBRT技术能够提高放疗的精确度，使放射剂量分布高度适形，并且能够个体化制定及实施放疗计划，缩短整体的治疗时间，并减少不良反应[1,2,3]。前瞻性多中心研究[4]证实SBRT治疗早期不可手术NSCLC患者，其肿瘤局部控制率高达88.0%，3年无瘤生存率和总生存率分别为48.3%和55.8%。另有研究[5]表明，3D－CRT治疗Ⅰ期不耐受手术的NSCLC患者的5年生存率为20%(15%～24%)，而SBRT则达42%(34%～50%)。SBRT已成为不可手术早期NSCLC的标准治疗方式。对于可手术患者，Grills等[6]对比了SBRT(58例)和楔形切除(69例)治疗Ⅰ期NSCLC的疗效；随访30个月，2组患者的肿瘤局部控制率、局部区域复发率、远处转移率以及无进展率差异均无统计学意义(均P>0.05)。如果SBRT与手术对比的随机对照临床试验证实两者疗效相当，SBRT将为早期NSCLC患者提供一种非侵袭性的治疗选择。
治疗结束后及时、准确评估治疗反应对预测患者生存期至关重要。影像学评价SBRT的疗效主要通过CT进行，但是CT不能准确判断组织细胞存活。18F－FDG PET可反映肿瘤的生物学特征，其在淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、头颈部肿瘤等的放疗早期敏感性和预后评估中具有重要意义[7]，在NSCLC的诊断、分期中也有高灵敏度和特异性。PET/CT评价预后的常用指标包括定性、半定量(如SUV)和定量(如FDG代谢率)等方法[8]。本文就18F－FDG PET/CT在早期NSCLC的SBRT疗效评估和预后预测等方面的研究进展作简要综述。
1．SBRT后的CT影像学改变及评估。
CT是临床用于评价SBRT后疗效及监测肺组织改变应用最普遍的影像学检查。根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南的建议，应在治疗后的2年内每4～6个月行胸部增强CT检查以评估肿瘤控制情况[9]。SBRT后的局部CT图像表现包括：毛玻璃样变、瘢痕或纤维化、伴支气管通气征的肺实变、单纯实变和结节样改变[10]。约60%的NSCLC患者在高剂量放疗后会出现急性放射性改变[11]，急性放射性肺炎可分为实变或毛玻璃样改变[弥漫性(>5 cm)或斑片状(≤5cm)改变]；晚期纤维化则是动态过程并可持续多年，可分为瘢痕及团块样等改变[12]。这些变化对疗效评价会产生一定的影响，CT较难区分肺部放射性纤维化及肿瘤复发。
CT往往会高估SBRT的局部复发。Dunlap等[13]比较PET与CT评价肿瘤复发的价值，他们把CT的复发表现定义为弥漫性或肿块状的团块影，PET复发定义为SUV等于或大于治疗前值，并通过活组织检查来进一步评估患者复发情况。通过24个月的随访观察，发现在80例患者中有44例(55%)异常包块样实变，其中35例(80%)胸部增强CT诊为肿瘤复发，在结合PET/CT后只有10例(23%)患者诊断为复发(5例活组织检查证实复发、5例通过影像随访证实)；12例(15%)弥漫性实变。该研究数据表明依据实体瘤疗效反应的评价标准(responseevaluation criteria in solid tumors，RECIST)标准阳性预测值仅29%，有大量的假阳性结果，应用此标准可能导致高估肿瘤复发。
2．SBRT后FDG PET的影像学改变及评估。
相较于CT，18F－FDG PET能更准确地监测局部复发。Takeda等[14]报道了257例NSCLC(273个病灶)，复发早期和晚期的中位SUVmax和保留指数(retention index, RI)分别为5.0 (3.2～10.7)、6.3(4.2～13.4)和0.20 (0～0.41)，明显高于无复发组的参数：1.8 (0.5～4.6)、1.7 (0.5～6.1)和0.00 (－0.37～0.41) (均P<>[15]研究了双时相(注射后60和120min)PET/CT预测患者预后的价值及影响复发的危险因素，在57例患者中有17例(30%)局部复发，12例(21%)区域淋巴结，17例(30%)远处转移，3年(中位随访期27个月)，总生存率为63.4%；SUVmax与复发、DFS、OS、病因特异性生存(causespecific survival，CSS)无相关性(均P>0.05)，RI可以预测远处转移，但无法预测局部复发及区域淋巴结转移。Bollineni等[16,17]评价了在SBRT治疗后12周局部复发与定量PET评估之间的相关性，结果示SUV>5检测局部复发灵敏度为100%、特异性为90%。
3．PET与诊断性CT联合评估疗效。
Ebright等[1]通过对31例NSCLC患者的回顾性研究发现，胸部诊断性CT未发现患者复发，联合PET则诊断出10例患者复发；诊断性CT单独、PET联合胸部诊断性CT评估的1年局部无复发生存率分别为100%和69.4%(P<>[18]的研究中患者接受SBRT治疗前CT示原发肿瘤最大直径为1.6(0.5～3.3)cm，治疗后为1.25(0～4.5) cm(P<>P<>
在肿瘤疗效及预后评价中，评价指标的选择非常重要。目前用于SBRT预后预测的主要指标是SUVmax。各指标的预测价值如下。
1．治疗前SUVmax的预后预测价值。
Tanaka等[19]的回顾性研究显示，接受SBRT治疗的患者治疗前SUVmax在6和9之间具有预测意义，在SUVmax＝8时意义最显著：低SUVmax组(<>max组(≥8.0)为16.8%。他们认为由于SUV是一个半定量指标，故无法选择一个统一的截止水平。而有研究结果表明，治疗前的SUVmax是Ⅰ期NSCLC患者接受SBRT后预后的显著预测因子。Kohutek等[20]随访了236例早期NSCLC，单因素分析显示，SUVmax>4.6时，2年局部复发率增加至21.1%(P<>P＝0.001)，远处转移率增至29.7%(P＝0.001)，而2年总生存率降至59.0%(P<>[21]表明治疗前高SUVmax与DFS和OS有关，局部复发、区域复发、远处复发、DFS、特异性生存率和总生存率的最佳SUVmax阈值分别为3.53、3.64、2.47、2.47、2.55和2.55。SUVmax较低患者的预后比SUVmax较高的患者好，3年无瘤生存率分别为93.0%和58.3%(P<>P<>max是DFS(P<>P<>[22,23]的研究也表明治疗前的高SUVmax是局部控制率和远处转移的显著不利因素。
也有研究显示治疗前SUVmax不能预测疗效。Burdick等[24]报道了72例无法手术的Ⅰ期NSCLC，SBRT后3例局部复发，8例纵隔转移，19例远处转移，30例死亡，2年局部控制率为94.0%，纵隔转移率为10.4%，远处转移为30.1%，总生存率为61.3%；单因素分析表明无论是二分类变量还是连续变量，SBRT前的SUVmax并不能预测患者纵隔转移、远处转移和OS(均P>0.05)。Agarwal等[25]研究了363例Ⅰ期NSCLC，患者的2年局部控制率、纵隔转移率、远处转移率和总生存率分别为94.0%、10.4%、0.1%和61.3%；单因素分析中没有显示出SUVmax与任何生存参数存在显著相关性；多因素分析显示SUVmax不是OS的独立预测因子。
由于上述这些研究均为回顾性研究，样本量、临床分期、随访时间并不一致，且部分患者合并其他疾病，同时并非所有患者均有病理证实，故结果存在一定差异，有待前瞻性研究加以证实。
2．治疗前后SUVmax变化的预后预测价值。
Mancini等[26]分析了SBRT前、后SUVmax变化与预后的关系，多因素分析结果显示SBRT后SUVmax的降低与疾病控制率密切相关(P<>max能预测总生存，而SBRT后SUVmax的降低则可预测复发。Zhang等[17]的研究中，128例患者SBRT前的中位SUV为6.5，在局部复发(local recurrence，LR)的患者中，治疗后1年SUV升至7.2(P<>P<>max的变化与患者局部复发密切相关。
3．MTV、TLG等指标的预后预测价值。
为提高PET预测预后的效能，也有学者采用了除SUVmax以外的指标，例如MTV和TLG，但结果不相一致。Vu等[27]分析了50例Ⅰ期NSCLC患者的SUVmax、SUVmean、MTV和TLG对生存的影响，中位随访25.1个月，2年总生存率为79.3%，Kaplan－Meier法和Cox比例风险回归分析均未发现SUVmax、SUVmean、MTV、TLG和总生存率之间有明显相关性(均P>0.05)。但是，Liao等[28]通过对比研究，发现MTV与TLG均与OS相关，相较于SUVmax和SUVmean具有更好的预测作用(均P<>
SBRT后肿瘤及受照射正常组织的糖代谢存在动态变化，需要动态观察。Vahdat等[29]报道，Ⅰ期NSCLC患者接受SBRT后不久，在被照射的肿瘤中发现了辐射引起的葡萄糖代谢增加，这主要是因为乏氧区域的糖酵解功能比在常氧条件下活跃，这种情况可能持续12个月以上，并可干扰PET的疗效评估。由于辐射诱导的反应性变化可引起非特异性示踪剂摄取，故SBRT 12周后的糖代谢情况不能作为疗效预测的准确指标[30,31]。Hiniker等[32]回顾分析了145例Ⅰ～Ⅱ期NSCLC SABR治疗后的局部复发情况，研究结果表明SABR后PET的阳性预测值较低，与PET假阳性的显著相关因素是治疗后的时间点(比值比15.5，P<>P<>
SBRT技术在早期NSCLC中应用日趋成熟，对于不能手术的NSCLC患者具有良好的局部控制率和总生存率，PET/CT用于评估患者SBRT疗效和预后的研究多为回顾性分析，结论有待多中心前瞻性临床研究加以证实。随着我国PET/CT技术以及新型显像剂的临床推广应用，PET/CT在早期NSCLC及其他恶性肿瘤SBRT疗效判断及预后预测方面的作用将得到更深入的研究。
参考文献（略）
收稿日期：2014-09-29
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