心肌梗塞

一、急性心肌梗死

心肌梗死分为两种类型，一种是ST段抬高型急性心肌梗死，第二种是非SST段抬高型急性心肌梗死，利用心电图来诊断心肌梗死的关键是动态分析 心电图演变过程。如图1所示，从心电图角度看ST段的心肌梗死，从这个图第一条右侧红的新电波是正常的新电波，说明发病以前的正常心电图，一旦病人出现 ST段改变心肌梗死，最早的表现可能是相关的导致这些T波的高涨，另外随着时间的推移T波可能几个小时以后消失再转为ST段抬高，这就表现出T波很快的就 转为相应的ST段抬高，虽ST段抬高的进展可以出现T波的改变，这个T波已经到此，然后ST段抬高可能会慢慢的下降，到T波的导致慢慢的加深，然后发病几 天以后或者几个小时会出现异常Q波，异常Q波可能与ST段抬高，同时大多数的病人出现急性心肌梗死。出现异常Q波到病人恢复期一般是在一个星期以后，抬高 的ST段慢慢的回落到接近等电位性，T波处于导致同时异常Q波往往长期的保留，如图2显示几个星期以外，病人残留了一个异常Q波，ST段已经回归到等电位 线了，T波也有导致转为正位。一位72岁的男性患者因胸痛3个小时到急诊室，第一个心电图可见大致正常ST段既没有抬高也没有明显的压低，同时到他进急诊 室以后第一份血液的检查表现显示心肌损伤标志物在正常的范围。第二个心电图是两个小时以后，记录心电图同时再次做抽血做了相关的检查，第二个心电图与第一 个心电图进行比较，显示第二封心电图有明显的心肌缺血表现，可以发现多导联，ST，水平型或者下垂性压低，T波上相表尾AVL导联也有T波的改变，结合心 肌损伤标记物增高，这个病人可以诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。

二、诊断常冠心病的常见误区

（一）、T波高耸的鉴别诊断

在急诊室中间有一些症状不太典型的病人，在T波的分析上面往往需要进行鉴别诊断，如图3所示，这个病人的心电图是确诊为急性心肌梗死病人的一个心电图记录，是发病后3个半小时记录的一个心电图，心电图显示V1到V4T 波明显的抬高中，同时ST段也抬高，则这个心电图可以确诊是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改变的特点可以发现这个T波抬高中的T波上升下降肢不对称。如 图4所示，急性心梗时高耸T波特点一般表现为两肢不对称。如图5所示，高血钾症时T波对称高尖而底部窄小。如图6所示，早期复极征的T波高耸但不对称，特 征是伴明显J波。如图7所示，这个心电图清晰的可以显示出来，下面三个的结果更明显的表示V4到V6，箭头所指的部位就是结果的所在的部位，这个结果形态的特点是QS波，这个波是结果，这个心电图也是典型的综合征，这个综合征绝大多数与健康的特别是男性的青年人有关，但是最近的研究发现，极少数的病人容易发生心脏骤停。

如图8所示，从这个T波可以看到这个ABCD是思维不同的病人，他们都与冠心病综合征的T波改变有关，从第四位病变的心电图可知AF导联上面 第一个心波的捷波可以看到比较小，或者很高，假如第二个心电图比第一个新增高了，这就说明了这个捷波可以随着时间的变化而出现整个的变化。如图9所示， ABC是同一个病人但不同的心电图，在不同的时期记录的心电图有不同的改变，捷波增加到一定的幅度就诱发出一种多形性的实性心动过速，像V5V6导联所显示的是窦性窦心的，这个病人随时可以发现晕厥心脏骤停，特别是捷波增高很明显的或者捷波有新的变化时，就会有动态的改变，则要警惕这个病人可能容易发生心脏骤停。如图10所示，左室肥厚时往往仅V2、V3 导联T波增高。其他特征为V1呈QS型与R波进展不良。如图11所示，急性心包炎时前侧壁T波增高与弥漫性ST段抬高加上特征性Ⅱ导联 PR 段压低与 aVR导联 PR 段抬高，即一低加一高。

（二）、T波倒置的鉴别诊断

如图12所示，是非ST抬高性急性心梗，本患者心电图的主要特征是V1 T波直立（异常表现），V2-V6 T波均深度倒置，且肌钙蛋白增高。如图13所示，这是一例呼吸困难2小时入院的病人，心电图示窦速，V1-V5与 Ⅲ、aVF导联T波均倒置，注意尚有S1-Q3-T3图型，结合临床，病人被确诊为急性肺栓塞。如图14所示，这是一例老年女性患者突发抽搐，入院时记录 本心电图，示弥漫性T波深度倒置，心肌酶无升高，确诊蛛网膜下腔出血，乃行脑动脉瘤摘除术。心电图表现符合急性中枢神经系统病变引起的T波改变，亦称 Wallenoids T波。

（三）、胸导联ST段抬高的鉴别诊断

1、正常变异，如图15所示，心电图1是90%正常人一个或多个导联ST段抬高1-3mm(凹面向上型抬高)，心电图2是早期复极（V4有J波，T波高，ST段呈凹面向上型抬高），心电图3是正常变异（T波呈终末部倒置，QT间期偏短）。

2、病理原因，如图16所示，1、2、3、4、5、6、7心电图分别是左室肥厚、LBBB、急性心包炎、高血钾引起的假性心梗型抬高、急性前间隔心肌梗死、CRBBB合并前间隔心梗（易漏诊）、Brugada 综合征（ST段起自R’波顶峰，且呈下斜形）。

3、急性肺栓塞（PE）心电图可酷似急性前壁心肌梗死，如图17所示，这是一位PE患者，胸部直流电电击后出现一过性ST段抬高。

（四）、aVR导联的特殊诊断价值

如图18所示，急性前壁心梗并aVR导联ST段抬高，此一表现高度提示为左主干病变(LMCA闭塞)。此病人是极高危病人。弥漫性ST段抬高 伴aVR导联PR段抬高，强烈提示是急性心包炎，心电图如图19所示。窄型QRS波心动过速患者aVR导联ST段明显抬高提示为旁道参与的室上速，此病的 心电图如图20所示。aVR导联PR段或ST段抬高的不同变化的病因如图21所示。

（五）、V1导联ST段和/或T波改变的诊断意义

TV1改变的诊断价值有正常人TV1导联绝大多数呈倒置，如V1 T波直立，应高度怀疑为急性心肌缺血（LBBB或左室肥大时 TV1 可直立）；TV1＞ TV6 为前壁和（或）侧壁心肌缺血的表现（特异性84%，假阳性16%）；新出现TV1直立或高大，预示将出现心梗；V1 T波双相系前降支近端病变的高度特异性指标（结合V2-V4 T波双向）。V1导联T波的5种缺血性形态如图22所示，A表示ST段抬高伴J点抬高；B表示ST段上斜形抬高伴宽大T波；C表示ST段上斜形抬高，但J点不抬高，V1、V2T波是直立的；D表示ST段显著的上斜形抬高，但J点不明显，伴宽大T波；E表示对称的倒置T波，可能有透壁梗死。如图23所示，心电图A是一名24岁的男性病人的心电图，伴胸痛时有记录，Tw1直立，是C型；心电图B是4天后的记录，可见ST-TV2-V4明显改变。RBBB伴AMI如图24所示，STV3-4抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF Q 波；RBBB伴LAHB及PR间期延长；提高前降支病变。自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死，如图25所示，A表示心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变；B表示心绞痛发作时，V1-V3导联ST段抬高，T波高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈对应改变；C是距B15分钟后的记录，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联ST段压低；D表示反复心绞痛发作，V1-V2导联呈QS形；E表示自发性心绞痛再次发作，V3-V5导 联形成巨R波形ST段抬高；F表示出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死。ST-T波改变的鉴别诊断，如图26所示，箭头所指处为主要特征，A表示早极复极 的J点抬高，B表示急性心包炎时ST抬高同时伴有PR段压低，但T波正常，C表示早期心梗ST上升，T波高尖且不对称并伴底部宽大，D表示急性心梗，小q 波，ST上升，T波高耸，2～3之间尖锐成角，E表示急性心梗，异常q波，ST上升，F表示急性心梗，q波，ST上升伴T波倒置，G表示变异型心绞痛，发 作时ST上升，H、I表示心肌缺血型ST压低，J表示J点压低，ST段上斜型压低，系心率快时的正常表现，K表示原发性T波倒置，L表示愈合期心肌梗死 （ST段恢复到等电位线，T波仍倒置），M表示洋地黄作用，ST段凸面向下，与T波融合，N-P表示心肌缺血表现为ST段异常延长，Q表示左室劳损（ST 段下斜型压低，T波不对称性倒置），R表示室内传导异常（ST段下移移行为倒置型T波）。如图27所示，第一份心电图录自无症状时，可见多导联T波对称性 倒置；第4天心电图录自胸痛时，注意心电图呈假性正常化；第6天无症状时再次记录心电图—又出现缺血性变化。

（六）、缺血性J波与碎裂性QRS波

缺血性J波如图28所示，是伴ST段下降，如图29所示是伴ST段抬高，如图30所示是伴ST段抬高的缺血性J波，如图31所示是冠状动脉再灌注时出现快速性室性心动过速，如图32所示是患者发生室颤及阿-斯综合征。碎裂性QRS波如图33所示。

（七）、心梗与肺栓塞心电图表现相互模拟需要鉴别

如图34所示，是一例急性肺栓塞患者，上列为发病前记录，下列为呼吸困难发作后1小时记录；注意Ⅲ、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。急性肺栓塞患者发病后半小时（上列）及4小时（下列）的心电图如图35所示，第一份心电图仅出现V1-4ST- T改变，第二份显示上述部位T波倒置加深，且Ⅲ、aVF亦出现T波轻度倒置，同时出现上述前间壁与下壁缺血性改变，结合临床表现高度提示急性肺心病。如图 36所示，是一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞，患者系67岁男性，因晕厥伴休克入院，抵达急诊室后之心电图（A）示完全性右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段均抬高，Ⅲ导联尚有一Q波，Ⅰ、aVL、V4-V6 ST段压低，考虑为急性下壁心肌梗死；数小时候复查（B图）示右束支传导阻滞消失，aVF出现Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波均倒置，2天后复查示Ⅲ导联Q波变小，aVF的Q波消失，胸导联过渡区图形左移，V1-V5T波倒置，肺扫描示巨大灌示缺损；治疗数天后复查（C图）显示下壁导联Q波完全消失，轻微ST段改变系洋地黄作用。肺栓塞引起的急性肺心病，如图37所示，A图除可见特征性S１-Q3图型外，尚有Ⅲ、V1导联同时出现ST段抬高与T波倒置，而酷似急性心肌梗死；B图为20分钟后复查记录，显示出现右束支传导阻滞。

三、急性心肌梗死心电图诊断的新进展

急性心肌梗死心电图诊断的新进展是高危冠心病心电图诊断的线索。如图38所示。提示左前降支近端严重狭窄的 Wellen 综合征，无胸痛时心电图显示V1-V4 双向型T波，如图39所示。2009年新发现如图40所示，对8例病人进行分析，胸导联J点压低并T波高耸，出现左前降支近端严重狭窄、闭塞的心电图征 象。如图41所示，上下两份采自同一病人，第一份系因呼吸加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图，结合过去病史被收治入呼吸科；第二份心 电图距第一份心电图记录6小时；此时可见V1-3R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，故为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现，回顾分析第一份心电图，V1-4ST 段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，乃属急性损伤型图形；遗憾的是描记第二份心电图后才得以确诊，因而贻误了溶栓治疗的最佳时机。心内膜下损伤电流向量 由外膜下心肌指向内膜下心肌，如图42所示。如图43所示，A录自一位60岁男性患者因上消化道出血在住院当日常规记录之心电图。可见部分导联有ST-T 波轻微改变；B录自同一位患者胸部不适发作时，本心电图被值班医师判断为大致正常心电图，但上级医师会诊时，经与入院时心电图进行对比后，认定为异常心电 图。如图44所示，C录自记录B图后40分钟，胸导联T波增高，ST抬高更为明显。如图45所示，E-G 为本病例发病后不同时间记录之心电图，可见ST抬高性急性心肌梗死的整个演变过程。如能在记录B图时确认为急性心肌梗死超急性期改变（T波高耸，ST段平 直延伸）并给予再灌注治疗，则患者预后将完全不同。本病例在病程中发生扭转性室速，经及时处理后得到控制。遗憾的是由于延误诊断，未能获得及时的再灌注治 疗，医师主要的失误是未能识别B图反映急性心肌缺血表现。

四、ST抬高性心梗心肌缺血分级

ST抬高性心梗心肌缺血分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，如图46所示。急性ST抬高性心梗、Ⅱ级缺血如图47所示。下壁心梗、Ⅲ级缺血（J点在R波振幅50%以上）、前壁心梗、Ⅲ级缺血（V2、V3导 联S波消失）如图48所示。心电图是诊断STEMI有无心肌再灌注的白金标准，心电图检查对STEMI患者的重要价值，对应导联ST压低者要比无对应导联 ST压低者预后差，并发症多；近年意识到心电图对心肌内微血管循环可提供重要信息。ST段抬高完全消失为最简单与有用的反映心肌再灌注的标志物。1764 例retaplase治疗后60分钟ST抬高回落>70%者，30天死亡率仅为2.1%，回落30～70%者为5.2%，无ST段回落者为 5.5%，ST段抬高恶化者死亡率达8.1%（根据2005年的资料）。

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