枢机不利、湿热下注
三
凡肝胆气郁，均可导致枢机不利，而枢机不利之临床表现，纷繁复杂，如妇科疾患多有此现象，又不可与内科病证同等看待。
三焦湿（痰）热，有弥漫三焦者，有侧重某焦者，此言湿热下注，当是以下焦湿热为主。若属此等证情，其治法与前述之法，同中有异，即侧重化解下焦湿热，以分利之。
病例概况：
徐某，女，44岁。经期咽痛半年。
近来经期小便灼热。妇科检查：外阴红肿破溃，阴道感染。尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏。胃痛反酸，欲呕，脉弦缓，舌淡黄略厚。
分析：
综观此证，肝胆气郁，枢机不利，显而易见。湿热之邪虽涉及中下二焦，但以下焦为主。咽为少阳之使，故咽痛不必另作他论。以柴胡温胆汤合平胃散，随证加减治之。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、苍术10g、厚朴15g、陈皮10g、茯苓30g、炙草6g、射干10g、夏枯草30g、黄连10g、凤尾草30g、萆薢30g、砂仁10g、乌贼骨15g。
七剂之后，外阴红肿减轻，破溃已愈，无尿频尿急，但小便仍有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。
原方黄连加至10g，加吴茱萸6g、广木香10g。再服七剂。
并用坐浴方：生大黄30g、苦参30g、白头翁30g、黄柏15g、蛇床子20g、明矾15g、秦皮15g，七剂。
煎汤坐浴，每日二次，每次半小时。
三诊时有关妇科及泌尿系统症状均已消失，惟存胃痛反酸，以小陷胸汤合左金丸、金铃子散，随证化裁，以善其后。
枢机不利、湿热阻滞胆腑
四
笔者曾在《论少阳腑证》中指出，大柴胡汤证即少阳腑证。
该文是依《伤寒论》的具体内容，结合对三阳证中经证、腑证作系统阐述而得出的结论，仅就少阳一经之病，而说明少阳腑证即热结胆腑证候，主之以大柴胡汤。
然则胆腑病证甚多，决非《伤寒论》所能尽其意。后来在临床实践中，继续师法仲景之学，又发表《手足少阳同病刍议》一文，从分析柴胡桂枝干姜汤原理入手，说明手足少阳同病，除柴胡桂枝干姜汤证外，还有足少阳枢机不利，胆火内郁，与三焦湿热相合之类病证，以柴胡蒿芩汤为主方。若就手足少阳同病而言，柴胡温胆汤证，当属其中另一证型。
以上二方证，并非专指何病，而是专指证候。换言之，疾病可以不同，而欲认定以上二证，则必与二证之病机相合。
此处谨以柴胡温胆证举例言之，如本文前述目眩、耳鸣、忧郁、妇科湿热下注等，其病各不相同，而均可称为柴胡温胆汤证（或依各节标题而称其证候）。
本节所言枢机不利，湿热阻滞胆腑，是指少阳枢机不利，胆火郁而不发，更兼三焦湿热内阻，横逆不解，而侵犯胆腑之证。其辨证要点于下：
1. 剑突右下方疼痛或压痛。
2. 多无发热恶寒，若寒热明显者，则与柴胡蒿芩汤更为合拍。
3. 恶心厌油。
4. 舌质红、苔白厚、或薄黄、或黄厚。
法宜和解枢机，清热化湿，疏导郁结，方以加减柴胡温胆汤为主。
一
病例概况：
陈某，男，42岁。于五天前突发剑突右下方绞痛，伴冷汗出。急诊住院治疗，诊断为胆囊炎。经用抗菌素、解痉剂治疗四天，绞痛虽有缓解，但疼痛未愈，而出院改投中医。
刻下症见：剑突右下方疼痛，压痛明显，腹壁肌张力较强，大便干结、日行一次，恶心厌油，脉缓，舌苔黄厚腻。
分析：
据脉证分析，当属枢机不利，湿热阻滞胆腑。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、枳实15g、郁金10g、玄胡20g、炒川楝10g、生蒲黄10g、五灵脂10g、藿香10g、佩兰10g、滑石15g、金刚藤30g、生姜10g。
疼痛不明显之后，去生蒲黄加金钱草。共服药二周，除上腹不适外，余症消失，后以小柴胡合二妙散加减，以巩固疗效。
二
病例概况：
夏某，女，60岁。有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚。
分析：
剑突右下方乃胆腑位置，多年来返复疼痛，是必胆腑受病之象征，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞，显而易见。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、黄连10g、广木香10g、砂仁10g、藿香10g、佩兰10g、炒川楝10g、玄胡15g。
若疼痛严重，加片姜黄、金刚藤。共服药二周，诸症不明显。然此病反复多年，若不作较长时间治疗，则难免复发。
胰腺古无名，治从少阳又一法
五
笔者在《加减小柴胡汤临证思辨录》中有“胰腺古无名，治从少阳探归属”一节，从胰腺炎发病、经脉联系，并结合西医学之“通道”说加以分析，说明中医对胰腺炎之辨治，应从少阳探归属，兹从略。
本文所论，胰腺炎，其辨治大体规律与前者同，即均有胆火内郁，枢机不利。所不同者，本文所说胰腺炎有明显湿热阻滞。
湿热之邪，多由脾胃功能或三焦功能失调所致。因而前者之治法以小柴胡汤加减，而后者治法，则以柴胡温胆汤加减。
病例概况：
涂某，男，65岁。三个多月前患急性胰腺炎、胆囊炎，而住院治疗，当时症状消失。
近二月来因间断上腹疼痛，再次住院，诊断为慢性胰腺炎，其余诊断同上。因疗效不理想，而改用中医治疗。接诊时左上腹疼痛，牵引背部疼痛。食欲尚可，因餐后痛重，而自行控制饮食。大便正常，舌红、苔黄厚腻。
分析：
证属枢机不利，三焦湿热阻滞。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实25g、苍术10g、黄连9g、藿香10g、佩兰10g、土贝母10g、土牛膝15g、土茯苓30g。
若腹胀甚，加莱菔子、金刚藤。大便秘结，加虎杖。历时两余月，共服药28付，自觉症状不明显，B超复查：1．胰腺周围渗出液明显吸收。2．胆内结石、胆囊炎。脉弦缓，舌苔白厚。
其后仍以上方为主，随证加减，断续治疗五个月，病情较为稳定。
枢机不利，痰热阻于胸膈
六
少阳经脉循胸胁，少阳主症有胸胁苦满、胸满胁痛。而舌苔白厚、黄厚等，则是兼痰热阻滞之征。此证固然属小柴胡汤证范畴，但以柴胡温胆汤更为相宜。
病例概况：
邓某，女，41岁。五天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦，舌苔白厚。
分析：
诸症之中，少阳枢机不利之症，不难辨别，而湿（痰）热阻滞，何以别之？答曰：舌苔白厚，即湿（痰）热之外象，而病者心情紧张，恐惧、忧虑等，则与前述温胆汤所主“心胆虚怯，触事易惊，或夜梦不祥，或异象眩惑”等，在病机方面基本一致，故投加减柴胡温胆汤。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、胆南星10g、藿香10g、佩兰10g、枣仁10g、柏子仁10g、当归10g、川芎10g。
若失眠较重，加合欢花，茯苓加至60g。心烦甚，加炒栀子、淡豆豉。如此治疗将近两月，共服药56剂，除偶有失眠，头昏外，余无不适。
或问曰：此例枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛等，其与柴胡陷胸汤证有何区别？答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而此证则神志症状较为突出。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同。
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