第一节、虚实错杂胸痹心痛临床表现与病机
【原文】师曰:夫脉当取太过、不及、阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹。心痛者,以其阴弦故也。
如果摸到了太过的脉,不及的脉,阳微阴弦的脉这三个脉当中的任何一个脉,就容易出现胸痹,胸痛。因为在临床上不可能只见到一种脉,各种脉都有。张仲景把这些概括得很详细,太过,不及,阳微阴弦。
“脉当取太过、不及”脉弦、脉紧、脉大、脉数都为太过,都是超过了正常脉速的脉;脉细、脉弱、脉迟,这些称为不及。在临床上,胸痹,可以见到这些每一种脉象。
“阳微阴弦”这是寸脉弱尺脉强的表现。寸为阳,尺为阴。寸脉弱,尺脉强,在临床上经常会遇到。严重心肺功能不全的病人,尤其是心功能不全的病人,寸脉就是弱的,但是,尺脉又是有力的,这就是阳微阴弦。
“所以然者,责其极虚也”。所以出现这些脉象,就出现胸痹心痛的原因是什么呢?就是“责其极虚”,严重的虚弱。胸痹而痛,那是胸闷痛。严重的的虚弱也有相对的和绝对的区分。大脉出现了虚,实际上是一个相对的虚。
“今阳虚知在上焦,所以胸痹”这里说的“上焦”指的是胸中,胸中阳气不足,这时候,胸中气机不畅,所以,就出现了胸痹。这个胸痹就是胸闷的意思。
“心痛者,以其阴弦故也”这个心痛就是胸痛,心绞痛,这里的阴弦是指下焦的邪气实,实际上,主要是上焦阳气虚。
【要点延伸】
“胸痹而痛"的启示:痹≠痛,痹是闭塞不通,在此指胸闷。“胸痹而痛"即是胸闷痛。胸痹多为心血管疾病导致的心肌缺血性疾病。其实就是心绞痛,心绞痛有各种各样的表现,有的就是以胸闷为主,所以说,胸痹而痛。
“脉当取太过、不及、阳微阴弦,即胸痹而痛"的启示:
太过脉:见于心脏前后负荷过重的相对性心肌缺血;
不及脉:心脏前后负荷正常但心脏供血不足;
阳微阴弦脉:见于心脏供血不足伴有心脏前负荷过重,此时心脏起始收缩无力,随着心室血量减少,心室内径减小,心肌收缩力量变强。这在临床多见于心脏前后负荷均大、心肌供血不足的患者。
“所以然者责其极虚也"的启示:绝对的心肌缺血、相对的心肌缺血,是胸痹胸痛的基本病机。
“今阳虚知在上焦,所以胸痹。心痛者,以其阴弦故也"的启示:①上焦心阳不足是胸中气血痹阻的根源。②心脏前后负荷过重是心痛的主要原因。
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