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华医世界《讲透经方》笔记之李赛美教授讲《伤寒论》四诊(五)

阳明病、太阴病相关的都表现在腹部,我们说“实则阳明,虚则太阴”,阳明属胃,大肠小肠皆属于胃,而脾主大腹,所以,腹部的大腹与阳明和太阴关系密切。

阳明实证多,如三承气汤证,大承气汤的巨下,小承气汤的轻下,调胃承气汤的缓下。还有象麻子仁丸证的润下;还有导下法,土瓜根,猪胆汁,蜜煎导等等。这些病人都有腹部的胀满以及腹痛或者不大便。

《伤寒论》第255条辨:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”。这就反映了阳明腑实证的特点,没有减轻的时候,如果减轻,就不属于承气汤的系列了。

还有绕脐痛,邪气的燥热,内痹,内聚,内敛,如《伤寒论》第239条辨:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”。所以,反映从一个大腹痛的部位逐渐慢慢的更加明朗,靠近一个局部。绕脐痛的这个范围就比较窄,实际上这个病势、病情的发展是比较重的。

《伤寒论》第208条辨:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”

“腹满而喘”这个腹胀满影响到肺气不降,腑气不通,病人是短气,短气与少气不一样,短气是邪气阻膈,有气,病人要深吸气,少气是气不足以息,很多人把短气和少气混在一起,其实是不一样的。

以上是讲的阳明腑实内积,大便不通,腹诊的情况。

如果是太阴病,脾阳不足,寒实内阻,所以,病人的反映就象提纲证:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。”,太阴病的主证就是腹满而吐,时腹自痛,病人有腹痛,还就是讲的是脾脏,脾阳不足。

当病在脾的经络不和,病人没有明显的寒实表现,没有吐泻,但是,也有腹痛,这是太阴的经脉不和,气血不和,经脉失养不畅,这种情况也会引起腹痛。

《伤寒论》第279条辨说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”

张仲景说得很清楚,腹满时痛用桂枝加芍药汤,大实痛桂枝加大黄汤。实际上,桂枝加大黄汤是在桂枝加芍药汤的基础上加了一味大黄,这两个方剂都是以桂枝汤作为底方的,桂枝加芍药汤和桂枝汤的组成是一样的,因为有腹痛,所以,芍药加倍就成了桂枝加芍药汤。芍药和大黄在这里,主要就是活血通便。

我们在用经方的时候,经常会用到芍药,用芍药就会想到四物汤,想到四物汤就会想到是补。其实,芍药本身是偏泻的,所以,芍药一方面可以利水,另一方面可以活血,大黄可以通便。所以,这是讲的大腹的部位与阳明和太阴有关,实际上与少阳也有关。

心下,尤其是我们讲到痹证的时候,主要是在心下胃脘部,其实在大腹部还有。例如:水热互结,寒水互结的结胸,包括痰湿结胸。如《伤寒论》的第138条辨的小陷胸汤证“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之”。第137条的大陷胸汤证:“从心下至少腹鞕满,而痛不可近者,大陷胸汤主之”。以及135条辨:“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,大陷胸汤主之”。

我们读完这些条辨,感觉这些范围比较广,也包含也覆盖了腹部,甚至从以下至少腹硬满这个范围就更广了。水热互结,相当于我们现在讲的腔隙性以及渗出性的一些炎证。如腹膜炎,胸膜炎,盆腔炎这一类。

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