案2:
2014年11月15日李某,男,48岁,发热30余天,不能明确诊断。血常规提示白细胞分类高,C反应蛋白高,但不能找出确切病灶。骨髓检查提示:“分叶核比例高,淋巴细胞比例低。”临床不能明确诊断。
这个病人持续发热30多天,该做的检查都做了,诊断不清,总是找不到什么原因。后来,院长打电话给高老师,让高老师去看。
每日下午发热较甚,体温超过39°C,伴肌肉酸痛,无明显恶寒。使用抗生素,可使体温降低至37°C~38°C之间,但不能恢复正常。饮食、大小便基本正常,咽欠清利,有少量痰,但咳嗽不明显。
较长时间的发热对精神影响并不大。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细稍数,不浮不沉。
那么,这么一个病人到了我们的手里,应该怎么办?如何去思考?
长期发烧,还不是低热,发烧的时候,伴有肌肉酸痛。发烧了30多天,但是不影响精神,不影响吃饭,不影响大小便。脉象不浮不沉,舌苔薄白腻,我们该如何思考?如果我们碰到这个病人该怎么办?
似乎按六经辨证不容易走得通;按卫气营血辨证,切入不了;按脏腑辨证,没有任何凭据。怎么办呢?只能按三焦辨证。
湿热困阻上焦,影响气机出入。
治以清化湿热、恢复气机升降出入为法,方用三仁汤加减。
处方:炒杏仁12g,白蔻仁6g、生薏苡仁15g,、姜半夏9g、厚朴9g、通草3g、竹叶3g、滑石18g、柴胡12g、生石膏24g。5剂,水冲服(使用中药配方颗粒)。日1剂,每日上、下午各服1次,同时停用所有西药。
11月20日再诊:服药期间,体温波动于37°~38°C之间,未出现高热,咽部清利些,仍有肌肉酸痛,较前减轻,无明显汗出舌质暗红,舌苔白(腻苔稍退),脉浮弦稍数。
吃了药后,有缓解,但是肌肉还是酸痛,腻苔退了一点,脉浮起来了,这时候,我们应该怎么办?三仁汤还能不能用?
考虑到脉现浮象,肌肉仍有酸痛,无明显汗出,改用开表清里、清化湿热为法,仿九味羌活汤组方法。刚才是三焦辨证,这就变成了六经辨证了。
处方:羌活9g、防风9g、独活9g、生苍术9g、柴胡12g、生石膏30g、牛蒡子15g、僵蚕9g、蝉衣9g、生黄芪9g、生甘草3g。5剂,水冲服。
11月26日三诊:服上方第1剂后体温恢复正常,近5天未发热,肌肉酸痛渐缓解,纳食好,大小便正常,精神好,余无明显不适。舌苔薄白,脉细缓。
稍事调理脾胃、清化余邪收功。
处方:生白术15g,、鸡内金15g、焦山楂15g、僵蚕12g、蝉衣9g、牛蒡子12g、全瓜蒌15g。7剂,水冲服。
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