《临证指南医案》冯（三一） 舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿。（湿阻上焦肺不肃降） 飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。
我们接着上一节学，这个医案中是舌白二字开头。古人写医案与我们现在写医案不一样，我们现在写医案都是按照程序来写，但古人写医案是当他把这个病案了解了，掌握了，有他的判定了，他才开始下笔，讲主要的，就这么两三笔就写完了，不会罗列更多详细的东西，当他下笔的时候，会把关键点放在前面。于是，就把“舌白”二字放在了开头，这是提示这个病案的关键点就是苔白。
那么到底有多关键？如果把这个病案断为湿温的关键点是苔白，而不把它断为太阳病的关键点也是苔白。
由苔白断为湿阻，不是寒闭，是湿阻。湿阻经络也可以见到身痛肢疼，《金匮要略》中有关于湿痹的论述。但从湿邪困阻经络之湿痹分析，不能较顺畅地解释头胀、胸闷不食和溺阻。
不是寒痹的太阳病，难道和湿阻的湿痹，苔白，身痛肢疼，但也不对。湿阻的湿痹解释不了这个病人的头胀和胸闷不适和尿阻。湿阻是湿邪痹阻于经络痹阻于外。而很明显，胸闷不食和尿阻是湿邪痹阻在里了，单从湿邪痹阻经络是解释不通的。
《伤寒论》所构建的临床思维模型是一种“分层思维模型”，即在阴阳思维指导下由表到里分层辨治。叶天士在学习前人知识的基础上，创造性地把这种“分层思维模型”和脏腑学说相结合运用于临床实践中，并且把“分层”由表到里扩展到“由上到下”。
在这种思维模型的指导下，叶天士明确提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”这仍然是一种分层思维，但是，这种分层思维是由上到下的分层，而不是由表到里的分层。然后，吴菊通就把他作了一些归纳，归纳为三焦辨证。
以上的两种辨证是同样的伟大。
上有头胀，中有胸闷不食，下有溺阻，外有身痛肢疼，一派周身气机不畅之象。从舌白推断，病邪当为湿邪。湿邪外感，如何能使周身气机不畅?肺主气，肺近表。湿邪外侵，痹阻肺气，肺主气功能障碍，致周身气机不畅，诸症皆出。
这样解释是能解释得通的，我们总是说肺主气，心主血。肺主气为相傅之官。这么重要的位置，这么重要的功能，我们在临床上经常重视不到，我们一提到气滞，我们首先想到的是中焦的枢纽不畅，再想到的是肝主疏泄的功能失调。我们一考虑到湿邪，马上想到的是湿邪来自于中焦，是中焦的病变。而我们很少会想到“肺主气”这三个字。
肺不但主气，还是人体的水之上源，肺是管气的，管水的，管津液的。怎么我们在临床上治气，治水，治津液能无视于肺的存在呢？
整个的雾霾天气是怎么来的？天气出了问题，人体的天气就是肺。肺出了问题了，肺主气的功能障碍，湿邪郁痹了肺气。所以，治疗当除湿邪，畅肺气，则诸症解，故案中说“当开气分除湿”。这样来解读是顺畅的。
选用杏仁宣降肺气，意在恢复肺主气功能。白蔻仁，化湿中兼畅肺开胃之功；炒半夏，化湿中兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气，针对胸闷不食一症着力稍多。
滑石、大竹叶、白通草，入上焦，走下焦，导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气，针对溺阻一症着力稍多。
六药相合，湿去肺宣，周身气机畅行，舌白自退，头胀、身痛肢疼随之而解，诸症自愈。
辨证辨到湿上，辨到肺上。所以，治疗就应该是宣降肺气，恢复肺气的宣降为第一位，于是，先选用了杏仁。在这个基础上去祛湿邪。在杏仁的基础上选用了白蔻仁和半夏，一方面畅肺胃，祛湿邪，同时兼顾到胸闷不食。选用了滑石，竹叶，通草配合杏仁祛湿邪、化气。
滑石色白，先入肺，后入膀胱，导水从上源直接流到下源，通草也是先入肺后入膀胱，滑石和通草都是白的，都是入肺的，这是我们容易注意到的。而竹叶也是走上焦的，也有利小便的作用。于是用滑石，通草，竹叶这三味药入上焦走下焦，导湿邪从上至下而出，佐杏仁利湿行气。针对尿阻一症着力稍多。
这样分析下来，我们突然发现古人处方是怎么处的。针对病机，针对主症，针对病名几方面都会考虑到。
我们反回来想一想，这一组病人如果我们用经方该怎么治？
联系客服
