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第一章 表证用方解读/第一节/太阳中风证用方/代表方桂枝汤

学习“表证用方解读"必须做到:对基本代表方适应证辨证准确无误,对基本代表方配伍原则与方法深入研究与探索,在掌握基本代表方基础之上能够举一反三,触类旁通。应用“表证用方解读”的核心是使方药作用特点能够正好切中病变证机。因此,解读表证用方就显得格外重要。“表证用方解读”是系统、复杂工程,揭示、分析与解决的问题都必须全面客观,深入细致,对任何一个问题都不可偏执或忽视或轻视。只有如此,才能既提高表证用方治病的准确性,又强化表证用方治病的疗效性。

学用“表证用方解读”,尤其是方药配伍原则与方法是提高临床用方治病的关键因素之一,其主题有三:

其一,针对病变证机而用药。审表证(太阳病)尽管有诸多,但均可从寒热辨之,即风寒侵袭太阳肌表营卫经筋,其治当解表散风寒;风热侵袭太阳肌表营卫经筋,其治当解表散风热。进一步说,无论风寒还是风热或夹湿或夹燥,其治均可在针对病变证机的同时而随机配伍胜湿药或润燥药,以冀方药治疗效果更加切中证机。

其二,针对生理特性而用药。审太阳生理特性,一是太阳统摄人体一身之营卫;一是主人体一身经气经脉运行。因此,在用方配伍方面必须重点考虑,或选用药性能走于营卫而透邪外出,或选取药用能使经气经脉畅通,尤其是选用方药能走于太阳营卫,并能调理经气经脉的作用,对提高治疗效果则非常重要。

其三,根据方药组成而用药。病邪在肌表营卫经筋,其治当必须选用透邪于外药,只有这样,才能达到驱除邪气之目的,于此还应考虑到在用透邪外散药时,多有伤正耗正弊端,如何纠正这一弊端,就必须配伍针对方药组成而用药,如麻黄汤中甘草兼益正,又如桂枝汤中芍药大枣兼益正等是也,其配伍用药均可针对方药组成而用药。

第一节 太阳中风证用方

【代表方】桂枝汤

【组成】桂枝三两 (9g)、芍药三两(9g)、甘草炙、二两(6g) 、生姜切、三两(9g)、大枣擘、十二枚

【方歌】太阳中风桂枝汤、芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫、表虚有汗此为功。

【用法】上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温服令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三剂。禁生冷,黏滑,肉面,五辛,酒酪,臭恶等。

【治法】解肌发汗, 调和营卫。

【适应证】太阳中风证(风寒表虚证):发热,恶风寒,头痛,肢体疼痛,咳嗽,干呕,鼻鸣,口不渴,舌淡苔白,脉浮缓或浮弱等。

【原文应用导航】

1、太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)

2、太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。(12)

3、太阳病、头痛、发热,汗出、恶风,桂枝汤主之。(13)

4、太阳病、下之后、其气上冲者、可与桂枝汤、方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)

5、太阳病、初服桂枝汤,反烦不解者、先刺风池,风府、却与桂枝汤则愈。(24)

6、太阳病、外证未解、不可下也,下之为逆;欲解外者、宜桂枝汤。(44)

7、太阳病、先发汗不解,而复下之、脉浮者、不愈;浮为在外,而反下之,故令不愈;今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)

8、病常自汗出,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)

9、病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)

10、伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。(56)

11、伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)

12、伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91) (第一14)

13、太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)

14、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也;不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)

15、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。(234)

16、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也;脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗;下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。(240)

17、太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(276)

18、下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。(372)

19、吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。(387)

20、师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。(第二十1)

21、产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。(第二十一8)

【配伍原则与方法】太阳中风证(风寒表虚证)的基本病理病证;是风寒客表;营卫虛弱;经气不通。所以,治疗风寒表虚证,其用方配伍原则与方法必须重视以下几个方面。

1、针对证机选用解肌发汗药:风寒表虚证,张仲景将其称为太阳中风证,其病因是感受风寒之邪侵犯肌表营卫,因体质而异所致病证是表虚证,其证机是夙体营卫之气虚弱而受邪,并与风寒之邪相搏,形成卫强营弱的病理特征,其卫强是指卫气受邪而抗邪,并非是卫气强盛,究其本质则是卫气虚弱;营弱是指营气不足而受邪。病以发热,恶寒,汗出,头痛,或身疼痛,鼻塞,口中和,舌淡,苔薄白,脉浮或缓。其治当解肌发表和汗。在选用辛温解表药物时,必须辨清风寒表虚证,其证机大多与脾胃之气失调有关,因脾为营之源,胃为卫之本。故选用辛温解表药,尽可能考虑选用既有解表作用,又有和中作用,这样既可使风寒表邪从外而解,又可照顾到脾胃之气。如方中桂枝。

2、针对证机选用益营止汗药:治疗风寒表虚证,在选用解肌发汗药时,还要辨清风寒之邪不仅侵犯太阳肌表营卫之间,且更有营气虛弱的病理特征,如汗出,脉缓等。因此,在选用解表药时,必须合理配伍益营护营药以和协于卫,以冀营气使气于卫,达到解肌不伤卫气,发汗不伤营气,发汗之中有敛汗,益营之中不留恋邪气,从而达到解肌散邪,调和营卫的目的,如方中芍药。

3、合理配伍发汗和胃药:辨风寒表虛证,因其证机与夙体脾胃之气不足,故在发汗时尽可能选用既有发汗作用,又有调理脾胃作用,从而达到发汗以助解肌散邪,调和脾胃以益营卫,使营卫之气得脾胃之气协助以抗邪,如方中生姜。

4、妥善配伍和阳益阴药:卫气虚弱,法当补益卫气,应注意甘药与辛药配伍,其辛甘而化阳,化阳以补阳,补阳则卫气得益;营气虚弱,法当补益营气,选用酸药与甘药,酸甘而化阴,化阴以补阴,补阴则营气得荣,营卫得和,卫以守营,营以使卫,营卫调和,以司其职,固护肌表,抗邪于外。如方中大枣、甘草。

5、随症加减用药:若经气不利重证之项背强几几,加葛根,以增强解肌发表,生津舒筋之力;若有喘咳,又感风寒表虚证者,加厚朴、杏仁,以下气平喘;若咽痛者,加半夏、桔梗,以利咽止痛;若胸中满闷者,去芍药;若阳虛明显者,加附子,以温阳散寒。

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