我们来看一个李中梓的《医学全书》里的一个医案:屯院孙潇湘夫人,下痢四十日,口干发热,饮食不进,腹中胀闷,完谷不化,尚有谓其邪为热不杀谷者。计服香连、枳壳、豆蔻、厚朴等三十余剂,绝谷五日,命在须臾。迎余诊之。脉大而数,按之豁然中空。询得腹痛而喜手按,小便清利。此火衰不能生土,内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤,冷服一剂而痛止,六剂而热退食进,兼服八味丸二十余日,霍然起矣。
一个女性患者,下痢四十天,有口干,有发热,不想吃钣,腹胀满,完谷不化。有的医生说,这是邪热不杀谷,用了木香、黄连,枳壳,豆蔻,厚朴三十多剂,这是从湿热来治,越治越重,五天没有进食,现在西医有一种从静脉注射营养剂,现在就是一个月不吃饭,只要静脉注射营养剂都可以维持,在古代是一件很危险的事情。脉大而数,按之豁然中空。
脉大,脉数,按之豁然中空,大虚证,当我们在临床上遇到这样的大虚证,该如何下手呢?
小便是清利的,大便是泄泻的,腹痛喜按的,诊断为火衰不能生土,内真寒,外假热,用附子理中汤冷服一剂,肚子就不疼了。我们看,前面还有个口干发热,所以,前面的医生诊断为邪热不杀谷,因为患者表现出了热像。而李中梓说,这个热证是假热,真寒假热。
先用附子理中汤(附子、人参、白术、干姜、甘草各等量),后用八味丸(熟地黄八两,山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两),附子理中汤,还提到了要冷服。
关于这个冷服,在古代的医生非常的讲究,经常会见到这种情况,我们现在对这方面的讲究越来越少了。高建忠老师在跟朱进忠老师实习的时候,朱进忠老师当时治疗的一个口疮患者,就是开的附子理中汤,然后告诉病人冷服。冷服附子理中汤治疗口疮,高建忠老师把这件事记得特别清楚。那也是高建忠老师最找接触到的一次冷服。热药冷服,慢慢的发现,在古书里记载的还是很多的。
我们来分析一下,李中梓为什么要辩证为附子理中汤证?
从饮食不进,腹中胀闷,完谷不化,还有下痢,从这些症状表现来看,很容易辨为理中汤或者是附子理中汤,但是,口干发热很容易干扰我们的诊断,还有一个脉大而数这个症状也容易干扰我们的诊断。
按理来说,理中汤或者是附子理中汤常见的脉象应该是沉细脉,也就是阴脉,理中汤或者是理中丸所见的脉象很少会见到大脉或者是数脉。只有补中益气汤证可以见到大脉,而理中汤证往往是阴脉。四逆汤证也容易见到阴脉,如细微,沉细,沉细微,但是四逆汤主也可以见到假象的大脉,也就是按之豁然中空这样的脉。
在这个病人的身上,如果她的脉是沉细的,也许单用理中汤就够了,而她的脉是大而数,按之豁然中空,单用理中汤是不够的,需要把四逆汤合进来。
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