叶天士的《临证指南医案》里有这么一桩医案:某,脉沉微,下痢红紫黑,舌苔粉白,并不渴饮,此太阴脾营虚寒也。
仿理阴煎。
当归头、白芍、炮姜、炙甘草、茯苓、益智。
在上一节(三五节)尤在泾的医案里面提到“脾阴亦伤”,在叶天士这桩医案里面提到“太阴脾营虚寒”这也是脾阴虚。用法就用仿理阴煎,不是完全的理阴煎,模仿理阴煎或者是用理阴煎加减。我们把理阴煎的原方写出来:熟地20g,当归20g,炙甘草3g,干姜3g,或加肉桂3g。
叶天士在这里用的是当归头,白芍,炮姜,炙甘草茯苓,益智仁。在炮姜和甘草的基础上,用的是当归,白芍,而不是人参,白术,我们知道,理中汤是人参,白术,干姜,甘草,把人参和白术补脾阳的换成了当归和白芍补阴血不足的,为什么要这样换呢?叶天干在这里明确的说,此太阴脾营虚寒也。
张景岳是一个极其聪明的人,他聪明到能把前人的很多方剂适当的加减出来,并且加减出来,你就能感觉到他加减的很有道理,而我们读他加减的方子读得多了,我们会发现,除了聪明之外,更有一上点可取的是他有一个属于自己的一个非常重要的中医思维,就是阴阳思维。他会用阴阳思维来对前人的方剂进行加减,这是我们应该学习的。
比如说伤寒论里有理中汤,他一看理中汤是针对阳气的,那临床既然有针对阳气的,就应该有针对阴血的,于是,他就在理中汤的基础上变换成了一个理阴煎。他看到李中垣的补中益气汤是治疗脾气虚的,那就会想到,临床上既然有脾气虚,那么就应该有脾阴虚,于是,他就变换出一张方子来,补阴益气煎。
补阴益气煎:人参3~9克,当归6~9克,山药(酒炒)6~9克,熟地9~15克或30~60克 ,陈皮3克,炙甘草3克,升麻0.9~1.5克,柴胡3~6克
补中益气汤方:黄芪15g、人参(党参)15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚
我们看上面的两个方子进行一下比较,补阴益气煎是把补中益气汤中白术换成了山药,把黄芪换成了熟地,这是张景岳很好的应用了阴阳思维,给我们后学者一个很好的启示。
张景岳的《景岳全书》在开篇就大谈阔谈阴阳,可以说阴阳学说已经影响到他的骨子里面去了,我们可以把影响到骨子里面的东西认定为一种思维的影响,也就是阴阳思绪。
张景岳在《景岳全书》中说,理阴煎,此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证,宜刚燥者,当用理中,六君之类;宜温润者,当用理阴、大营之类。欲知 调补,当先察此。
此方通治真阴虚弱,胀满呕哕,痰饮恶心,吐泻腹痛,妇人经迟阻滞等证。
张景岳用阴阳思维把他一分为二,一个是刚燥,一个是温润,刚燥用理中,温润用理阴,这种思维是很可贵的,并且,对于一个临床医生来说,经常需要这样去思考问题。
此方通治真阴虚弱.......妇人经迟阻滞等证,因真阴虚弱而出现了胀满呕哕,痰馀恶心,吐泻腹痛,等等,这些我们可能会想到用理中汤,也就是说在这里,妇人经迟阻滞有用理中汤加减的机会。当我们遇到妇人的经病寒病的时候,我们往往想到的是肝经的寒疑,想到理中汤的机会不多。
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