下颌异位阻生尖牙的牵引助萌矫治

本文原载于《中华口腔正畸学杂志》2016年第23卷第01期

1病史

患者，女，12岁。主诉：右下尖牙一直未萌。患者全身状况良好，否认相关系统性疾病，无口腔不良习惯，无家族遗传史。

2临床检查

1．面部：左右基本对称，上下唇自然闭合，侧面观直面型(图1)。

2．口内检查：恒牙期，前牙深覆胎Ⅱ。，深覆盖5．0 mm，右侧磨牙远中尖对尖关系，左侧磨牙中性偏远中关系，43未萌，间隙不足，左侧尖牙远中关系。上牙列拥挤4．0 mm，下牙列拥挤6．0 mm，42扭转45。，35低位。上牙列中线正，下牙列中线右偏1．5 mm。口腔卫生一般，41龋坏，26、46根管治疗后(图1)。

3．颞下颌关节：开闭口运动无异常，关节无弹响，双侧耳屏前无压痛。

3X线片检查

CT扫描显示43埋伏阻生，牙冠近中倾斜约60。，位于31—42齿槽骨唇向根方，31、41、42未见牙根吸收。头颅侧位片测量结果表明患者为骨性I类，偏低角型(表1)。

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诊断

安氏Ⅱ类，毛氏Ⅱ2+Ⅳ1+I 1，骨性I类，低角型，43阻生。

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矫治设计

方案一：牵引43排人牙弓

方案二：手术拔除43，正畸后义齿修复43

方案三：减数14、24、35、43

患者最终选择方案一。

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矫治计划

①戴矫治器前先治疗口内龋齿41；②直丝弓矫治器排齐上下颌牙列；③开展43间隙；④与外科配合行43埋伏牙助萌；⑤下颌右侧后牙区种植钉牵引43埋伏齿；⑥43排入牙弓内进一步调整咬合关系。

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治疗过程

41进行牙髓完善治疗后常规戴人直丝弓矫治器，排齐整平上下颌牙弓并开大43间隙。6个月时，转外科进行43助萌术，行闭合式牵引，同时在45—46齿槽骨间植入种植钉远移43。治疗中定期拍摄曲面断层片观察43远移及直立情况(图2)。牵引15个月，43基本直立，调整牵引方向为胎向牵引，1个月后，牵引钩暴露，其牙冠于牙槽嵴顶偏唇侧处破龈(图3)，21个月时，43基本牵引到位。24个月时，牙列排齐(图4)。33个月时患者上下颌牙列排列整齐，前牙覆骀覆盖正常，侧貌及咬合关系良好，原位保持3个月后结束矫治，常规保持(图5)。

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治疗结果

该病例总疗程36个月。矫治后患者双侧磨牙、尖牙关系中性，上下颌牙齿排列整齐，覆骀、覆盖正常。43排人牙弓，其轴倾度、牙髓活力正常，但牙龈形态与对侧同名牙相比存在龈退缩，牙周上皮附着水平部分丧失。X线检查结果显示：各牙牙根排列正常，未出现牙根及牙槽骨吸收现象。治疗后的面殆像，CT片见图5。治疗前后头影测量分析见表。

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矫治体会

研究显示，上颌尖牙临床上易于发生阻生，阻生发生率为1％～2．5％，而下颌尖牙为0．35％。由于尖牙位于VI角位置，对于维持颜面部的美观和行使功能均起着重要作用，所以临床正畸中尽可能保存尖牙以维持它的功能。然而下颌骨板致密，埋伏尖牙因其阻生位置复杂，临床治疗中增加了牵引的难度。

本病例治疗中关于阻生43的牵引，应当注意以下几个问题：首先，应当进行正确定位，拍摄CT片并配合El内检查综合分析判断阻生43在下颌骨内的位置、牙根发育状况及与邻近组织的关系，做好间隙预备后，确定开窗部位，然后与外科配合进行助萌牵引；其次，外科翻瓣手术对牵引后阻生牙的牙龈外形及牙周附着至关重要，术中不宜去除过多的骨质，能够粘接附件即可，同时还要避免损伤釉牙骨质界处的骨组织。本病例由于阻生的43牙冠位置偏向唇侧，表面骨质覆盖极少，外科手术中剥离唇侧骨质及粘膜后粘接托槽，可能伤及到釉牙骨质界处骨组织，且术中渗血较多，术程略长，这些均影响牵引后43的牙龈外形及牙周附着水平；另外，牵引力应当轻柔，本病例牵引力量60～80 g，牵引过程中43一直以倾斜移动为主，也利于牙周修复。牵引过程中需定期拍摄X线片，观察43在齿槽骨内移动的情况，以便及时调整牵引方向：当曲断片显示43牙冠从近中倾斜到逐渐直立时，调整远中牵引方向为骀向牵引。当43牵引破龈能正常粘接托槽后应及时重新粘接托槽，纠正其扭转及倾斜，并尽早进行转矩控制。复诊时注意检查43的牙髓活力、牙周附着等，确保其健康、美观。

治疗中为保护磨牙支抗，于下颌右侧后牙区植人种植钉，用种植钉牵引43；牵引中主弓丝尽可能使用硬丝，防止牵引力引起主弓丝形变。

(收稿日期：2015—06—30)

(本文编辑：姜若萍)