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病例报道
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牙髓的整体去除
简介INTRODUCTION
临床医生要执行成功的根管治疗，需要对根管预备成形、如何清理和如何充填这3个方面有清楚的认识。
不可复性牙髓炎的根管预备需要用机械清理，去除大量的牙髓组织，同时采用冲洗液对释放的空间进行冲洗（如次氯酸钠），溶解玷污层的组织/有机化合物，从而完成掏空的根管系统的化学预备。
使用根管器械和次氯酸钠一起操作，去除牙髓和根管内的有机组织的过程称为机械化学预备。遗憾的是，由于根管系统是一个非常复杂的结构
（可视化根管解剖结构分类法链接在此），操作就存在着局限性。根管成形无法到达某些区域，器械亦不可及，大约一半的根管并未被预备到。
对于解剖特性来说，次氯酸钠也有一定的局限性（VLP等以后再说）：根管越细越弯，清洁效率越差。根尖的牙髓的处理有时也有难度，处理不当会导致根尖堵塞，根尖组织很难突破或去除。
这篇文章介绍了一种新的技术（技巧），可以帮助临床医生在化学机械清理牙髓组织时，将多根牙的牙髓组织整体去除。
临床技巧CLINICAL TECHNIQUE
多根牙的不可复性牙髓炎，其牙髓组织去除的技术基础是首先进行的简单临床观察：用带刺的拔髓针掏出宽、直的牙髓组织（前磨牙和上颌磨牙的鄂根，下颌磨牙远中根）比在狭窄弯曲根管（前磨牙和上颌磨牙的颊侧根和下颌磨牙的近中根）中的要容易得多。
对于宽直的根管，拔髓针可以很好地将牙髓整个拔出；而在弯窄的根管中，牙髓很难完整拔出而拔髓针甚至可能卡死、折断。
在多根牙，牙髓腔的有机组织与各个根管间相通。如果临床操作中只是用拔髓针在宽大平直的根管中掏啊掏、撸啊撸，而将牙髓腔中的牙髓弃之不顾，可能将牙髓推向更弯、更窄的根管中去。
所以说，术前评估是非常重要的，它能给我们提供牙髓腔尺寸的宏观认识，我们可以对牙髓组织的量有个初步的衡量。相比有钙化或是非常细窄的根管，髓腔和根管宽大的牙齿，更有必要在术前进行评估。
遵循一定的操作指南，才能确保完整的去除牙髓组织。
在备洞过程中，医生应小心地揭去髓室顶（超声尖端及空气冷却），直接目视下，不要破坏任何牙髓组织。随后，在较宽的根管中（腭或远中根管）插入一根带刺的拔髓针（一般尺寸为特细或细），插得尽量深些，尽可能不要对它加力，然后旋转360°。在这之后，在这个根管内再放置第二根更细的、或同样大小的带刺拔髓针，然后绕第一根拔髓针4到5圈。第二根拔髓针不仅能加固根管内的牙髓，而且能将髓室内牙髓也掏出。短短几秒钟内，髓室内牙髓被两根拔髓针钩绕，它也将其他根管中的牙髓一同带出。
此时，操作者能感受到拔髓针已牢牢地将整个牙髓钩绕了。此时就可以将拔髓针拔出，整个根管系统的牙髓也都能被掏出。如果将拔出的牙髓组织耐心地从拔髓针下解下，可以观察到的，牙髓的拔除往往是完整的。
病例报道CASE REPORTS
病例1诊断和治疗计划
35岁女性患者左上第一前磨牙疼痛史，需要根管治疗。一般的病史无特殊。牙病史显示有自发痛，咀嚼痛。在4.5倍放大镜下检查（Zeiss Eyemag Pro S）可见牙齿牙合面近远中向裂纹。牙齿有压痛和敏感（冷，热，电）测试疼痛。探诊正常，并进行了棉球咬诊。病人进行棉球咬诊，感到剧烈的疼痛。几分钟后，自发疼痛开始了。术前诊断X线片未发现龋病或根尖病灶的迹象（图1）。
诊断为不可复性牙髓炎-牙隐裂综合征；计划进行根管治疗。
图1. 左上第一前磨牙术前影像片未示龋损和根尖透亮影。
临床操作
局麻后上障隔湿；充分备洞；采用整体牙髓拔除技术拔除牙髓。采用超细及细拔髓针 (DENTSPLY Maillefer)拔除牙髓（图2和图3）。检查发现裂纹未及髓室底。根尖定位仪及摄片确定工作长度。
根管采用自冠至下的预备方式，ProFile GT X (DENTSPLY) 镍钛机扩预备。足量5%NaOCL和17%EDTA交替冲洗，同时拍摄锥形X片（图4）。根管最后生理盐水冲洗，纸尖干燥，牙胶尖充填(DENTSPLY Tulsa Dental)，根管封闭(SybronEndo)。采用连续波冷凝 (SybronEndo) 压实牙胶尖，Obtura II (Obtura Spartan) 回填（图5）。
患者术后无不适，之后进行牙体修复。患者术后两年每6个月进行回访，之后每年回访，牙齿无症状，影像无异常（图6和图7）。
图2. 同一根管中插入两根拔髓针。
图3. 完整拔出的牙髓。
图4. 术中摄片。图5. 术后充填影像。
图6.术后12个月。图7. 术后2年。
病例2诊断和治疗计划
40岁女性患者右上第一磨牙需根管治疗。一般的病史无异常。牙病史有自述自发痛。检查示，牙齿咬合面大面积的复合树脂修复。触诊和冷诊不疼痛。热诊敏感，可诱发自发痛。疼痛蔓延到整个脸上部及额部。右上第一磨牙的术前诊断X线片显示修复体靠近牙髓，无根尖透射影（图8）。
临床诊断为牙髓炎；计划进行根管治疗。
图8. 右上第一磨牙术前影像片未示龋损和根尖透亮影。
临床操作
局麻后上障隔湿；充分备洞；去除树脂修复体。建立充分的口内通路；采用整体牙髓拔除技术拔除牙髓（图9）。采用超细及细拔髓针 拔除牙髓（图10）。Zeiss 4.5x放大镜检查发现髓室底有4个相应的根管口：MB1, MB2, DB及鄂根。根尖定位仪及K锉摄片确定工作长度（图11和图12）。
同病例1一样，根管采用自冠至下的预备方式，ProFile GT X (DENTSPLY) 镍钛机扩预备。足量5%NaOCL和17%EDTA交替冲洗，最后生理盐水冲洗，纸尖干燥，牙胶尖充填，根管封闭。采用连续波冷凝 (SybronEndo) 压实牙胶尖，Obtura II (Obtura Spartan) 回填（图13）。
患者术后无不适，1周后进行冠修复。患者术后1年回访示牙齿无症状，影像无异常（图14）。
图9. 两根拔髓针。
图10. 被拔出的完整的牙髓。
图11. 鄂根和远中根采用根尖定位仪确定根尖长度；K锉示长摄片。
图12. MB1和MB2 采用根尖定位仪确定根尖长度；K锉示长摄片。
图13. 术后片。根管牙胶充填、封闭。
图14.术后12个月回访摄片显示组织正常。
病例3诊断和治疗计划
50岁男性患者左侧上颌区疼痛就诊。患者自述其左上第一磨牙银汞充填后对冷、热非常敏感。该区域有过两次自发痛史，但自己无法定位是哪颗牙齿。
经检查显示，左上第一磨牙腭侧表面银汞修复。触压诊无痛。患牙活力测试（冷、牙髓电活力测试EPT）出现异常反应（冷诊触发长时间的疼痛，EPT增加反应性），表明已发生不可逆性牙髓炎。牙周临床检查没有发现任何阳性临床症状或体征。
左侧磨牙术前诊断X线片显示银汞修复术后，无根尖病灶的迹象（图15）。
诊断为牙髓炎，计划进行根管治疗。
图15. 左上第一磨牙术前X线片显示无龋损，无根尖病灶的迹象。
临床操作
局麻后上障隔湿；充分备洞；建立充分的口内通路，同时采用整体牙髓拔除技术拔除牙髓。采用超细及细拔髓针拔除牙髓（图16）。Zeiss 4.5x放大镜下检查发现髓室底对应3个根管口：MB1,DB和鄂根。未见MB2。根尖定位仪测工作长度。
根管采用WaveOne锉(DENTSPLY Tulsa Dental)粗备；WaveOne镍钛锉摄片确定工作长度。足量5%NaOCL和17%EDTA交替冲洗，同时拍摄锥形X片（图17）。根管最后生理盐水冲洗，纸尖干燥，Thermafil热牙胶(DENTSPLY Tulsa Dental)和AH-PLUS水门汀(DENTSPLY DeTrey GmbH)充填，根管封闭(SybronEndo)。术后摄片示之前未发现的MB2，进行充填（图18）
患者术后无不适，12个月后回访，牙齿无症状，影像无异常（图19）。
图16. 完整取出的牙髓。
图17. MB1,颚测和远中根管定位测定工作长度；WaveOne镍钛锉(DENTSPLY Tulsa Dental) 摄片定长。
图18. 术后x片。根管牙尖充填并封闭。之前未找到的MB2也进行了充填。
图19. 术后12个月随访拍x片未显示根周组织异常。
讨论DISCUSSION
对根管系统的有效的清理和充填对根管治疗的长期效果起着至关重要的作用。对于不可复性牙髓炎病例，仔细去除的有机组织，常规用NaOCl等冲洗都是最基本的。
根管系统的解剖复杂，用机械预备完整去除有机组织着实困难，化学溶解似乎也不是水到渠成的。究其原因，是因为没有确定整个根管系统是如何分布的。
不可复性牙髓炎的多根牙如果能一次取出所有牙髓，对于操作来说是极大的简化了治疗，因此具有巨大的优势。事实上，从严格的技术角度来说，根尖1/3的牙髓组织可能会妨碍小号K锉的预备，难以建立一个顺滑可旋转的粗备通路。以便之后的根管预备，然后冲洗清理根管。
牙髓组织基本上可用2种方式处理。首先，用小号的锉偏转、捣坏，造成平台，如果他们一再偏离到管壁上，则无法顺沿管腔进行操作。在狭窄和弯曲的根管治疗过程中，试图用小号锉处理根尖1/3往往是徒劳的。此外，在某些情况下，被器械穿通后的牙髓可能会聚集并在根尖1/3造成阻塞：而这些组织阻塞后极难去除。
因此，根尖1/3的牙髓可能成为一个不可克服的障碍，处在最狭窄和深处。因此，如果牙髓可以从根管中一次性全部取出，上述潜在的问题就迎刃而解了，这使得根管治疗的操作更容易，冲洗更彻底。剩余组织成分少，NaOCl冲洗所用的活性溶解时间也相应减少。最后，在更为复杂的根管解剖中（严重弯曲、双弯和三弯），由于牙髓完整已取出，根尖1/3不规则封闭区域冲洗也会更简单。换句话说，不仅生物性的清理，那些封闭区域的清理也随之变得容易。
结论CONCLUSION
对于多根牙的不可复性牙髓炎，该牙髓组织整体取出的新技术可以帮助临床操作者进行更有效地机械、化学根管清理，由此完善充填。本文所提供的病例的治疗和检查、随访，都显示出影像学和临床证据的愈合。这表明，该技术可用于所有的多根牙的不可复性牙髓炎。
References
Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-296.
Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32:389-398.
Stewart GG. The importance of chemomechanical preparation of the root canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955;8:993-997.
Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc. 1921;3:704-725.
Peters OA, Sch?nenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int Endod J. 2001;34:221-230.
Paqué F, Ganahl D, Peters OA. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography. J Endod. 2009;35:1056-1059.
Paqué F, Balmer M, Attin T, et al. Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomography study. J Endod. 2010;36:703-707.
Buchanan LS. The standardized-taper root canal preparation—Part 3. GT file technique in large root canals with small apical diameters. Int Endod J. 2001;34:149-156.
Buchanan LS. Continuous wave of condensation technique. Endod Prac. 1998;1:7-18.
