本届ACC年会期间即将揭晓的ATMOSPHERE研究将揭晓慢性心衰患者联合应用阿利吉仑与ACEI的利弊。
作者：郭艺芳
来源：医学界心血管频道
如果用一个词汇形容直接肾素抑制剂阿利吉仑的处境，“生不逢时”应该是最恰当的比喻。
肾素血管紧张素系统（RAS）与心血管疾病及其危险因素的发生发展密切相关，其中血管紧张素II被视为“邪恶轴心”。正因如此，阻滞RAS已成为防治心血管疾病的核心策略。目前临床应用的RAS阻滞剂主要包括三类，作用于肾素的直接肾素抑制剂、作用于血管紧张素转换酶的ACEI以及阻断血管紧张素II受体的ARB。由于ACEI与ARB上市时间较早，在高血压、慢性心衰以及缺血性心脏病防治方面积累了更多证据，因此直接肾素抑制剂阿利吉仑在单药治疗方面难以与之匹敌，在RAS阻滞剂与其他种类心血管药物（如b-受体阻滞剂）联合应用方面亦难有所突破，故其临床推广应用更多的寄希望于与其他RAS阻滞剂的联合应用，即双重RAS阻滞或全面RAS阻滞。
如前所述，RAS激活是多种疾病发生发展的重要因素，因而有理由推测从肾素、血管紧张素转换酶和（或）血管紧张素受体等各环节全面彻底的阻断RAS会具有更强的靶器官保护作用，但现有临床研究却未能证实这一推测。具有里程碑意义的ONTARGET显示，与单用替米沙坦或雷米普利相比，心血管病或糖尿病患者联合应用替米沙坦和雷米普利并无更多获益，但不良反应事件增多。ALLAY研究显示，与单用阿利吉仑或氯沙坦相比，伴左心室肥厚的高血压患者联合应用阿利吉仑与氯沙坦无更多获益。ASTRONAUT研究发现，在包括ACEI或ARB在内的标准治疗基础上，急性心衰患者应用阿利吉仑未能降低心血管死亡或心衰再住院风险，但高血钾、低血压和急性肾损伤或肾衰等不良反应显著增多。CHARM研究表明，左心室射血分数保留的慢性心衰患者联合应用ARB与ACEI不能降低心血管死亡与因心衰住院发生率。ALTITUDE旨在探讨伴有慢性肾病或(和)心血管病的2型糖尿病患者，在ACEI或ARB治疗基础上加用阿利吉仑能否更多获益。由于中期分析发现，阿利吉仑组患者不良反应事件（肾功能不全、高血钾、低血压、卒中）明显增加，且主要终点无获益趋势，该研究因而提前终止。VA NEPHRON-D研究也显示伴蛋白尿的糖尿病患者联合应用氯沙坦和赖诺普利弊大于利。规模较小（599例受试者）的替代终点研究AVOID试验显示，与单用氯沙坦相比，伴高血压与慢性肾病的2型糖尿病患者联合应用氯沙坦与阿利吉仑治疗6个月后能够降低尿蛋白排泄率。ASPIRE显示，心肌梗死患者联合应用阿利吉仑与ACEI或ARB无明显临床终点获益，但不良反应增多。
由此可见，基于现有研究可以认为，对于心血管病患者及其高危人群，联合应用不同类型RAS阻滞剂难以产生更多临床获益，而不良反应事件却显著增高。然而，关于慢性心衰患者联合应用阿利吉仑与ACEI的利弊尚缺乏研究。本届ACC年会期间即将揭晓的ATMOSPHERE研究将回答此问题。该研究预计入选7000余例慢性心衰患者，旨在探讨单用阿利吉仑、单用依那普利、或联合应用阿利吉仑与依那普利对首次发生心血管死亡或因心衰住院的预防作用。众所周知，已有充分研究证实ACEI类药物治疗可以显著改善慢性心衰患者预后，降低主要不良心血管事件风险。倘若该研究结果发现单用阿利吉仑与单用依那普利能够同样程度的降低受试者主要终点事件发生率，则为阿利吉仑在慢性心衰的药物治疗中展现一抹曙光。倘若该研究显示联合应用阿利吉仑与依那普利可以较单药治疗更多获益，则为慢性心衰患者的RAS联合阻断治疗提供新证据和新思路。倘若与依那普利单药治疗相比，单用阿利吉仑或联合应用阿利吉仑与依那普利获益更少、甚至不良反应更多，将意味着联合RAS阻滞的理念应该被放弃（在ACEI或ARB基础上加用醛固酮拮抗剂是另外一个概念），并且阿利吉仑的临床应用前景将会更为黯淡。
正因ATMOSPHERE研究对于阿利吉仑的命运将起到关键作用，因此很值得期待。
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