冷冻球囊消融和射频消融是目前导管消融治疗房颤的主流方法。近期《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了这两种方法治疗阵发性房颤（PAF）的临床效果比较研究[1]，再次证实了冷冻球囊消融治疗的有效性和安全性均与射频消融相似。这场“冰与火”相争结果，再次提升临床医生应用冷冻球囊消融治疗房颤的信心和决心。本文将回顾冷冻球囊消融的临床研究证据，进而阐释其临床应用价值。
1. 循证医学证据
冷冻消融治疗心律失常已有半个世纪的历史。冷冻消融器械也在不断改进，从最初的冷冻直导管到环形导管，冷冻球囊从第一代环面消融改进到第二代球面消融和目前第三代短头尖端。近些年来大量的临床试验结果，确定了冷冻球囊消融治疗房颤的有效性和安全性。
冷冻消融治疗房颤的临床效果优于抗心律失常药物（AAD），已获得临床试验证实。STOP AF试验[2]是首个在北美进行的第一代冷冻球囊消融治疗房颤的临床试验，其目的是评估冷冻球囊完成肺静脉隔离（PVI）的安全性和有效性（1年随访）。245例症状性阵发性房颤患者，按2:1比例随机分配到冷冻消融组（163例）和AAD治疗组（82例）。1年随访结果显示，冷冻消融治疗成功率达69.9%，而抗心律失常药物的有效性仅有7.3%。65例（79%）药物治疗组患者因症状复发或药物治疗失败交叉到冷冻消融。228例接受冷冻消融的患者中，7例（3.1%）患者出现＞75%的肺静脉狭窄。29例（11.2%）患者发生膈神经麻痹，其中25例完全缓解。此外，冷冻消融明显改善患者症状。STOP AF试验结果证实，对于症状性阵发性房颤患者冷冻消融是一种安全有效的替代AAD治疗方法，特别是AAD治疗失败的患者。
冷冻消融与射频消融的疗效之争一直是临床研究的热点。2014年德国房颤消融登记研究证实，第一代冷冻球囊消融与射频消融一样具有同样高的安全性[3]。该登记试验汇集了2007年1月至2011年8月期间55个中心3775例症状性阵发性房颤患者。冷冻消融组905例，射频消融组2870例。该研究结果显示，急性PVI成功率相似（97.5% vs. 97.6%）。手术时间相似，冷冻消融消融和透视时间稍长。总的并发症发生率相似，均为4.6%。冷冻消融组膈神经麻痹发生率高于射频消融组（2.1% vs. 0%），而其他并发症发生率明显低于射频消融组（2.7% vs. 4.6%）。
2015年12月《Heart Rhythm》杂志在线公布了德国房颤消融登记研究1年随访结果[4]。2306例症状性阵发性房颤患者入选，射频消融组1699例，冷冻消融组607例。1年随访结果显示，冷冻消融（一代球囊）和射频消融单次手术房颤复发率没有差异（45.8% vs. 45.4%），停用AAD后无房颤复发的成功率也相似（44.2% vs. 41.4%），总的不良事件发生率冷冻消融稍低于射频消融（0.7% vs. 1.4%，P=0.3），冷冻消融组持续性膈神经麻痹明显高于射频消融组（1.1% vs. 0.3%，P<>
2016年4月，NEJM在线发表了冷冻球囊消融与射频消融治疗症状性阵发性房颤的多中心、随机、非劣效、平行、开发标签、盲法终点试验（FIRE AND ICE）结果。研究纳入762例患者，随机分为冷冻消融组（378例，其中二代球囊279例）和射频消融组（384例），术后平均随访1.5年，结果显示单次首次成功率没有差异（35.9% vs. 34.6%），不良事件发生率也相似（10.2% vs. 12.8%）。
上述临床试验结果充分证实，冷冻球囊消融治疗症状性阵发性房颤优于AAD治疗。与射频消融相比，手术安全性和临床随访效果相似。
2. 临床应用
阜外医院自2012年在国内开展首例冷冻消融治疗房颤以来，我们的团队已经完成冷冻消融术200余例。初步研究结果显示，冷冻球囊消融简化消融操作、缩短消融时间，临床随访结果与射频消融效果相似。我们对单一术者利用冷冻球囊初次进行冷冻消融治疗的连续20例房颤患者资料分析发现[5]：完成10例手术后的平均冷冻时间（46 min vs. 36 min，P=0.021）、手术时间（150 min vs. 123 min，P=0.023）及透视时间（62 min vs. 47 min，P=0.018）均减少，而即刻PVI的成功率明显提高（100% vs. 75%，P<0.05）。我们对98例房颤患者（paf>显示[6]：术中PVI成功率93.2%，膈神经麻痹发生率1%，股静脉穿刺并发症发生率2%；平均随访359天，单次冷冻消融房颤无复发率70.9%，其中PAF 72.1%，持续性房颤57.2%。冷冻消融和射频消融治疗阵发性房颤患者随访结果亦显示，两种消融方法效果相似（61% vs. 72%）[7]。
第二代冷冻球囊已在国外应用，即将在国内上市。与第一代冷冻球囊相比，第二代冷冻球囊在器械设计方面的改进，主要表现在下列几个方面：①冷源能量释放孔，由4孔增加到8孔，加快了冷源能量释放速度，并使得冷冻球囊表面温度一致率由47%提高到83%。与此同时，冷源的组织渗透能力明显提高，使用第二代冷冻球囊持续冷冻2~3 min，即可达到第一代球囊持续冷冻4 min的冷冻深度。②球囊表面有效冷源释放面，由带状面改为半球面，增加了球囊有效冷冻面与肺静脉口部组织的接触面积，避免了第一代冷冻球囊消融术中PVI“缝隙”现象。③球囊内芯伸缩杆距离，由7 mm缩小至2 mm，增加了球囊前半部分的变形能力，提高了对肺静脉口部形态的适应性。④冷冻输送鞘前端可折叠段的弯曲度，由90°增加至135°，提高了导管的柔韧性，使得球囊更容易与下肺静脉接触。
目前的临床研究结果显示，第二代冷冻球囊冷冻效果优于第一代冷冻球囊。2013年Furnkranz等[8]首先比较了两代球囊的冷冻消融效果。60例采用一代球囊，30例采用二代球囊。研究结果发现，二代球囊明显改善PVI成功率（84% vs. 51%）、降低手术时间（98±30 min vs. 128±27 min）和透视时间（13.4±5.3 min vs. 19.5±7.4 min），PVI时间缩短（52±36s vs. 79±60s），手术并发症发生较低（2例vs. 1例）。Martins等[9]评估了二代球囊冷冻消融治疗的手术即刻安全性和有效性。147例PAF患者进行冷冻消融，采用二代球囊即刻PVI成功率提高（90.3% vs. 81.3%），PVI所需时间缩短（40±25s vs. 52±34s），PVI即刻温度更低（-36.1±10.3℃vs. -32.3±10.2℃），整个手术的X线透视时间和手术时间均缩短。Furnkranz等[10]对105例PAF患者分别进行一代和二代球囊消融，结果亦证实二代球囊提高了PVI成功率（100% vs. 98.2%），平均随访416±75天，结果显示二代球囊提高了1年成功率（83.6% vs. 63.9%）。 Pedro Brugada等[11]比较了两代球囊单次消融术后1年随访结果。100例阵发性房颤患者先后接受两代球囊消融，单次消融术后二代球囊成功率明显高于一代球囊（78% vs. 58%），但膈神经麻痹发生率增高（16% vs. 8%）。我们对第二代冷冻球囊治疗房颤的临床随访比较亦显示，第二代冷冻球囊能够快速有效完成PVI，提高临床疗效[12]。综合上述临床研究结果，第二代冷冻球囊增强了冷冻消融治疗房颤的即刻效力和术后临床随访效果。
第三代冷冻球囊也已经问世，第三代球囊缩短了冷冻导管尖端的长度，以企获得更好的球囊-组织贴靠，减少肺静脉损伤。目前国外已经开始应用，期待更多临床试验结果公布。
参考文献
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[10]Furnkranz A, Bordignon S, Dugo D, et al. Improved 1-Year Clinical Success Rate of Pulmonary Vein Isolation with the Second-Generation Cryoballoon in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014.
[11]Giovanni GD, Wauters K, Chierchia GB, et al. One-Year Follow-Up After Single Procedure Cryoballoon Ablation: A Comparison Between the First and Second Generation Balloon. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014, 25: 834-839.
[12]刘俊, Kaufmann J, Kriatselis C, 等. 新一代冷冻球囊能提高冷冻消融治疗心房颤动的远期疗效. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28: 492-496.
方丕华教授，博士生导师，现任阜外心血管病医院心律失常诊治中心病房主任，兼任中国医促会心律与心电分会主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会副主任委员，心电学组副组长；同时担任多种全国心血管病核心期刊杂志的副主编或编委。在国内率先应用CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室速及房颤的射频消融，在国内率先开展冷冻消融治疗室上速和房颤，以及左心耳封堵等新技术，达到国际先进水平。先后承担国家自然科学基金等省部级科研任务10余项，在国内外医学杂志发表论文近百篇。获得北京市科学技术进步奖一等奖、国家科学技术进步奖二等奖及北京市科学技术进步奖三等奖各一项。
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