《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读
房间阻滞（interatrial block，IAB）是指窦性激动从右房向左房传导速度变缓，甚至发生传导障碍，是一种与左房扩大、房速、房颤以及房扑相关的阻滞类型，对房性心律失常的发生具有较强的预测作用。然而，房间阻滞虽是临床中经常遇到的阻滞类型，却又常常被忽略。
本文将通过阐述相关知识重点介绍'房间阻滞'，提示各位同仁'应用心电图诊断左房肥大时，应关注房间阻滞这种电传导异常，重视其对各种房性心律失常的发生、发展的预测作用'。
1.正常房内传导与Bachmann束解剖特点
右房至左房传导通常有3条通路，即Bachmann束（Bachmann bundle）、冠状静脉窦附近心房下部肌束、卵圆窝处的穿间隔纤维（图1）。值得强调的是80%~85%房间阻滞多为Bachmann束阻滞，仅有10%~15%发生在冠状静脉窦附近，5%~10%发生在卵圆窝处。
1916年Bachmann在Am J Physiol上发表了题为'The inter-auricular time interval'的文章，首次描述了这条从右房延伸到左心耳基底部的肌束，发挥心房间电传导的功能。当Bachmann束传导受阻或明显延缓时，冲动经前结间束的降支或其他突破点传入左房，并向左上方传导直至激动整个左房，使心房总的传导时间延长。
图1：正常心房传导通路，P波宽度小于0.11s
2.房间阻滞类型与机制
Bayés de Luna根据阻滞的严重程度，将房间阻滞分为部分性房间阻滞和完全性房间阻滞。2012年在Journal of Electrocardiology中又分为一度、二度及三度房间阻滞。
（1）一度房间阻滞（部分性房间阻滞）：右房至左房沿着正常传导径路，没有延迟。P波波形增宽，在I、II、或III导联呈双峰，两峰间距≥40ms（图2）。
图2：一度房间阻滞P波增宽呈双峰，两峰间距≥40ms
（2）二度房间阻滞（一过性）：与房室交界性、窦房交界性或心室水平传导阻滞类似，可一过性出现。P波在同一份心电图上有周期动态变化。P波形态从正常变为增宽，或反之，或呈文氏型不完全房间阻滞，均属于二度房间阻滞。
（3）三度房间阻滞（完全性房间阻滞）：冲动于房间隔中上部Bachmann束或左房上部被阻滞，窦性冲动无法穿过，只能在右房向下传向房室交界区，故通过房间隔后下部的突破点与心房连接逆传，向上激动左房。表现为P波≥120ms，由于冲动自下而上逆行激动左房，故P波在II、III、aVF导联呈正负双相，V1导联的P波也为正负双相（图3）。
图3：完全性房间阻滞，P波在II、III、aVF和V1导联呈正负双相
（4）房间阻滞伴随左房肥大：一般认为左房肥大时P波增宽，而双峰主要与潜在的房间阻滞有关，而并非冲动所致传导距离延长，即左房肥大的电生理基础是房间阻滞。当二者并存时就如同心室肥大合并室内传导阻滞，心电图表现为P波时限延长、增宽，PtfV1＜40mm·ms（图4）。
图4：房间阻滞合并左房肥大时房间传导示意图，P波时限延长、增宽，PtfV1＜40mm·ms
3.临床意义
（1）Bachmann束发生传导延缓甚至阻滞，激动由右房传导至左房时间延长，可能形成房间折返，从而诱发各种心律失常。因此，房间阻滞对于房性心律失常有很强的预测作用。
2015年Ann Noninvasive Electrocardiol的一篇Case中，讲述了一位48岁男性，6年前被诊断为高血压性心脏病，近1年同时合并多种房性心律失常（房颤、房扑和房速），本次因房速就诊于急诊。通过回顾其2007年~2013年心电图（图5），发现房间阻滞随时间延长，由部分性发展为完全性，并呈递进性，而心律失常的发作频率也随之增加。其下壁导联P波终末负向波增宽，提示为Bachmann束阻滞，左房激动经冠状静脉窦附近心房肌束传入左房，并向左上方传导直至激动整个左房。该患者在2013年出现房扑2：1下传（图6）。
图5 患者既往6年心电图：2007年P波时限110ms；2011年P波时限120ms且有小的负向波（部分性房间阻滞）；2013年P波时限135ms，伴下壁导联P波正负双相
图6：房扑2：1下传，下壁导联扑动波最明显
（2）房间阻滞时右房激动向左房传导时间延长，左房激动明显延迟，左房与左室活动几乎同步，左房收缩时二尖瓣即将或已关闭，使左房辅助泵作用受损，显著减少左室舒张期充盈，继而左房压升高，出现肺水肿。
（3）房间阻滞使房间折返可能性增加、房颤发生率增加，同时左房收缩动能减退使血流速度减慢，进一步诱发血栓形成。
4.总结
（1）正常情况下，心房间通过Bachmann束传导，较少情况下通过冠状静脉窦附近心房下部肌束及卵圆窝处的穿间隔纤维传导。故通常情况下，房间阻滞是因Bachmann束阻滞所致。
（2）房间阻滞可分为部分性和完全性。部分性房间阻滞，心电图仅有P波≥120ms；完全性房间阻滞，心电图除P波≥120ms，同时伴有下壁导联P波正负双相，则为逆传左房结果。
（3）房间阻滞与左房扩大是两个独立的概念。房间阻滞双房间电传导异常延迟，而左房肥大是解剖问题。然而，完全性房间阻滞在左房扩大中普遍存在，并且使这一病理指标更敏感。
（4）1988年Bayés de Luna发现房间阻滞与室上性心律失常关系密切，这种类型的传导阻滞现称为'Bayés syndrome'，具有重要的临床意义。同时，最新的证据已确定，房间阻滞是预测室上性心律失常的一个有价值的指标。
（5）完全性房间阻滞是预测临床中房颤复发强有力的指标，这项预测指标包括：药物转复后的房颤、肺静脉隔离术后的房颤、房扑峡部消融术后的新发房颤和ICD后的新发房颤。此外，完全性房间阻滞是严重心力衰竭出现新发房颤患者应用心脏再同步化装置植入术独立的预测标准。
参考文献：
1. Enriquez A, Conde D, Redfearn D P, et al. Progressive interatrial block and supraventricular arrhythmias[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology 2015, 20(4):394-396.
2. Lovely C, Ramprakash D, Chaubey V K, et al. Interatrial Block in the Modern Era[J]. Current Cardiology Reviews, 2014, 10(3):181-9.
3. Conde D, Seoane L, Gysel M, et al. Bayes' syndrome: the association between interatrial block and supraventricular arrhythmias.[J]. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2015, 13(5):541-50.
4. Conde D, Baranchuk A, Bayes d L A. Advanced interatrial block as a substrate of supraventricular tachyarrhythmias: a well recognized syndrome[J]. Journal of Electrocardiology, 2015, 48(2):135-140.
5. Bacharova L, Wagner G S. The time for naming the Interatrial Block Syndrome: Bayes Syndrome[J]. Journal of Electrocardiology, 2015, 48(2):133.
王浩，北京王府中西医结合医院心脏诊疗科住院医师。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。
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