老昌辉 广东省名中医,教授,主任中医师,硕士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年,擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病,尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。
【基本资料】
李某,女,时年41岁,于2013年1月31日初诊。
【发病过程】
患者于2012年12月28日不慎受凉后出现咳嗽,不分昼夜,咯痰黄稠不爽,伴胸痛,咽干,口苦,喉燥咽痛,鼻塞流黄涕,在当地医院经西药(具体不详)治疗后未见显效。
【首诊证候】
头痛,鼻塞流黄涕,胸痛,咳嗽咯黄稠痰,口渴,睡眠可,纳少,二便调。舌淡尖红、苔白,脉浮数。
体格检查:咽充血+,双侧扁桃体不大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。胸片:未见明显异常。
血常规:正常。
【辨证论治】
中医诊断:咳嗽
证属痰热蘊肺;治以清热宣肺,化痰止咳,方用老师经验方宣肺化痰方。
处方:麻黄15克,北杏15克,枳壳10克,地龙20克,鱼腥草20克,法夏15克,橘红10克,甘草10克,桑白皮15克,瓜蒌皮15克,浙贝15克,冬瓜仁20克,生姜15克。4剂,日1剂,水煎服。
【随诊过程】
二诊:2月4日
患者夜间咳嗽已少,咯黄白稠痰,量稍减,已无胸痛,舌红、苔黄腻,脉滑数。
守上方,3剂,煎服法同前。
三诊:2月7日
患者咯痰转白粘,量少易咯,昨天始咳嗽增多,气促,喉痒,舌淡红、苔白,脉滑。
上方去生姜,加干姜15克、细辛5克。4剂而愈。
【按语】
辨证思路:肺为娇脏,不耐寒热,尤不耐寒,咳嗽因于外感者,以风寒居多,病邪又极易随体质或治疗而发生寒热转化。所以一旦感受外邪,引起咳嗽,大多出现寒热夹杂之征,或寒多热少,或热多寒少,反而单纯的热咳或寒咳比较少见。故辨寒热最为重要,本案患者受凉后出现咳嗽咯黄痰,头痛、流涕,舌红,脉浮数,乃外感风寒,入里化热,痰热内蕴于肺,表邪未尽;胸痛乃肺气不宣,邪出不畅。二诊头痛、胸痛消失,咳嗽咯痰减少,知表邪已解,肺气已得宣畅,邪有出路。三诊咯痰转白粘量减,为热邪已去之大半;咳嗽反多,伴气促、喉痒,提示清热太过,或过食寒凉,致肺中有寒。由此可知肺不耐寒热,治疗稍有偏颇即变证立见。
治疗经验:治疗痰热蘊肺型之咳嗽,老师擅用经验方宣肺化痰方(基本方:麻黄15克,北杏15克,枳壳10克,地龙20克,鱼腥草20克,法夏15克,橘红10克,甘草10克,桑白皮15克,瓜蒌皮15克,浙贝15克,冬瓜仁20克)。既有三拗汤宣散表邪,宣通肺气,止咳平喘,桑白皮清泻肺热,再配以燥湿化痰之陈、夏,滑痰利肺之瓜蒌、贝母、地龙,既清肺又润滑而不泄,起到清宣化痰止咳之功,清、宣、降、化为其立方要旨。老师强调,肺不耐寒,喜润恶燥,故方中清热化痰之品切忌苦寒 ,以清宣为佳,否则削胃伤肺,咳嗽更是迁延难愈,表邪入里化热,痰热内蕴,正是使用本方之最佳时机。如感冒风寒或风热之初,当先解表散邪为先,本方非最佳选择。老师强调,虽热邪内蕴,但不宜寒凉太过,以免邪气被遏,冰伏不出,咳反不愈。加减法:咳嗽夜甚,或喉痒者咳嗽,加生姜;寒热错杂者,加干姜、细辛;鼻塞流涕者,加苍耳子;咽喉疼痛者,加岗梅根;痰多夹泡沫者,合三子养亲汤;气逆上冲者,加旋覆花。
临证体会:老师从临证中发现,外感风寒之后,若未能得到有效治疗,多数会在2-3天内化热入里,出现痰热蕴肺的表现。从时间上看,本案患者符合发病规律,其与现代医学的炎症病理变化过程是一样的:血管扩张-水肿-渗出-转归。我们在早期外感风寒而致肺失宣降,出现咽痒、咳嗽无痰,状若风寒并未见有热之象,此时仅仅发散风寒、宣肺止咳,远不能获效,反出现咳嗽加剧,胸痛气促,咯痰不爽,而经改用清热宣肺之法后转咯黄痰,咳嗽减少,胸痛气促顿失。其实此时肺热已成,惟肺气未得宣通,邪未有出路。故辨证用药极其关键,早期是否在散寒药中加入清宣之品尤为重要,这就必须在临证时四诊合参,了解患者的体质,预判寒热的从化,才能做到用药有的放矢,获得满意疗效。■
联系客服