老昌辉 广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，时年41岁，于2013年1月31日初诊。
【发病过程】
患者于2012年12月28日不慎受凉后出现咳嗽，不分昼夜，咯痰黄稠不爽，伴胸痛，咽干，口苦，喉燥咽痛，鼻塞流黄涕，在当地医院经西药（具体不详）治疗后未见显效。
【首诊证候】
头痛，鼻塞流黄涕，胸痛，咳嗽咯黄稠痰，口渴，睡眠可，纳少，二便调。舌淡尖红、苔白，脉浮数。
体格检查：咽充血+，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。胸片：未见明显异常。
血常规：正常。
【辨证论治】
中医诊断：咳嗽
证属痰热蘊肺；治以清热宣肺，化痰止咳，方用老师经验方宣肺化痰方。
处方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克，生姜15克。4剂，日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2月4日
患者夜间咳嗽已少，咯黄白稠痰，量稍减，已无胸痛，舌红、苔黄腻，脉滑数。
守上方，3剂，煎服法同前。
三诊：2月7日
患者咯痰转白粘，量少易咯，昨天始咳嗽增多，气促，喉痒，舌淡红、苔白，脉滑。
上方去生姜，加干姜15克、细辛5克。4剂而愈。
【按语】
辨证思路：肺为娇脏，不耐寒热，尤不耐寒，咳嗽因于外感者，以风寒居多，病邪又极易随体质或治疗而发生寒热转化。所以一旦感受外邪，引起咳嗽，大多出现寒热夹杂之征，或寒多热少，或热多寒少，反而单纯的热咳或寒咳比较少见。故辨寒热最为重要，本案患者受凉后出现咳嗽咯黄痰，头痛、流涕，舌红，脉浮数，乃外感风寒，入里化热，痰热内蕴于肺，表邪未尽；胸痛乃肺气不宣，邪出不畅。二诊头痛、胸痛消失，咳嗽咯痰减少，知表邪已解，肺气已得宣畅，邪有出路。三诊咯痰转白粘量减，为热邪已去之大半；咳嗽反多，伴气促、喉痒，提示清热太过，或过食寒凉，致肺中有寒。由此可知肺不耐寒热，治疗稍有偏颇即变证立见。
治疗经验：治疗痰热蘊肺型之咳嗽，老师擅用经验方宣肺化痰方（基本方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克）。既有三拗汤宣散表邪，宣通肺气，止咳平喘，桑白皮清泻肺热，再配以燥湿化痰之陈、夏，滑痰利肺之瓜蒌、贝母、地龙，既清肺又润滑而不泄，起到清宣化痰止咳之功，清、宣、降、化为其立方要旨。老师强调，肺不耐寒，喜润恶燥，故方中清热化痰之品切忌苦寒 ，以清宣为佳，否则削胃伤肺，咳嗽更是迁延难愈，表邪入里化热，痰热内蕴，正是使用本方之最佳时机。如感冒风寒或风热之初，当先解表散邪为先，本方非最佳选择。老师强调，虽热邪内蕴，但不宜寒凉太过，以免邪气被遏，冰伏不出，咳反不愈。加减法：咳嗽夜甚，或喉痒者咳嗽，加生姜；寒热错杂者，加干姜、细辛；鼻塞流涕者，加苍耳子；咽喉疼痛者，加岗梅根；痰多夹泡沫者，合三子养亲汤；气逆上冲者，加旋覆花。
临证体会：老师从临证中发现，外感风寒之后，若未能得到有效治疗，多数会在2-3天内化热入里，出现痰热蕴肺的表现。从时间上看，本案患者符合发病规律，其与现代医学的炎症病理变化过程是一样的：血管扩张-水肿-渗出-转归。我们在早期外感风寒而致肺失宣降，出现咽痒、咳嗽无痰，状若风寒并未见有热之象，此时仅仅发散风寒、宣肺止咳，远不能获效，反出现咳嗽加剧，胸痛气促，咯痰不爽，而经改用清热宣肺之法后转咯黄痰，咳嗽减少，胸痛气促顿失。其实此时肺热已成，惟肺气未得宣通，邪未有出路。故辨证用药极其关键，早期是否在散寒药中加入清宣之品尤为重要，这就必须在临证时四诊合参，了解患者的体质，预判寒热的从化，才能做到用药有的放矢，获得满意疗效。■
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