上海视光学苑的同行们，大家好。
首先，非常荣幸能有机会在这里就临床双眼视诊疗思路这个题目和大家一起交流。自我介绍一下，我叫姜俭，来自温州医科大学附属眼视光医院视光诊疗中心。今天的内容是双眼视异常的临床诊疗思路。
下面我们来看看这张张幻灯，看看里面两位小孩子的照片。能发现什么？
大家都是眼科或者视光学方面的工作者，应该很快会注意到左上照片的小孩子眼睛，他左眼的眼球明显内偏斜；而右下方的小女孩子右眼有明显的外偏斜。
大家首先的感觉是：哇！美女！不错，这两位确实很漂亮，美女。当然我们今天不是和大家交流人像摄影或者美术。看看眼睛，有没有什么发现？
周宗汉-Lucid China: 戴了美瞳
于青：戴了彩片
姜俭：大家不愧是做视觉工作的（拇指）。那眼位呢？似乎还是很正位。那么是不是就意味着没有问题呢？当然大家可能会说，会不会角膜上有问题？前房、晶状体、还有眼底视网膜甚至视神经，单看外表怎么知道有没有问题？那是的，不过我们今天不提别的，主要关注我们视光学方面的东西。
其实眼睛检查没有器质性疾病，没有斜视没有屈光问题，也不等于眼睛就正常，这就是我们需要在临床工作关注的一个常见又很重要又容易被忽视的问题---双眼视功能异常的问题。
那么怎么在临床上发现和诊治这类疾病呢？首先我们看看这类问题的症状。
症状有很多，但是很多都是非特异性的，很多症状在近距离工作学习的过程中更容易出现。
有了这些临床的症状，患者有主述，那么我们就要留一个心眼：会不会这个就是我们所说的双眼视功能异常的病人呢？看看我们临床分析的关键。
很重要的一点是症状的出现和我们用眼是由关系的。有时候我们临床上会遇到有病人主述眼周边有胀痛，酸，容易疲劳，下午明显。仔细询问病史，会发现有鼻炎病史，让其去耳鼻咽喉科去检查会发现有副鼻窦炎，这种疾病的有些症状就不用我们眼科或者视光学医生来考虑和解决的。
就诊断流程来看，我们首先要明确患者的症状和用眼有关，这个大方向以外，接着确定矫正视力和眼部健康检查。排除屈光问题和眼的器质性疾病。如果还有症状，我们再考虑患者是否为双眼视功能异常。先确定远近隐斜，包括水平远近垂直方向的眼位情况。
结合水平远近和垂直方向的聚散能力判断眼位是否异常
这里需要我们检查很多的项目，如果有异常我们就可以确立聚散功能异常的7个常见的诊断。如果聚散功能正常，我们再通过检查来判断调节功能是否异常。调节功能异常通常为4个诊断（参见之前幻灯）。临床的双眼视功能异常患者中，聚散相对调节更容易出现问题，也就是说发病率更高，所以我们首先确定或者排除聚散功能异常的情况。
如果聚散和调节经过相关检查发现都正常，但是患者还是有视光疲劳不适的主述和症状，那么我们再考虑其他的双眼视功能异常
幻灯上有6个相对不太常见的双眼视功能异常，通过相对应的检查我们可以确定或者排除这六个双眼视功能的异常。
但是也有少数病人经过相应检查发现也不是这6类的双眼视异常，那么我们就要回过头来考虑，是不是我们的检查有问题？因为毕竟我们的检查大部分都是主观的，检查结果不反应客观情况也有可能。又或者我们是不是应该仔细品味患者的主述或者症状的提供有问题？临床上有一些癔症或者神经官能症的人，总是会说自己哪里哪里不舒服，但是检查都不足以解释他们的症状。如果真遇到这种情况，我们可以建议他们定期复查或者给予安慰剂治疗。
随着现代社会的进步，生活水平的提高，视频技术，移动互联的发展，我们近距离工作学习和生活越来越多，会有越来越多的人对视觉提出更多和更高的要求，我们作为视觉功能保障者，有义务有能力为他们提供更好更优质的视觉保健。我们的目标：清晰、舒适和持久。真正做到，我们任重道远。另外，就项目检查和治疗方面，由于时间关系，有机会我们下次再讨论
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课后讨论笔记：
姜俭：大家有什么问题吗？我觉着就双眼视来说，只要大家有这个意识，在临床上还是可以见到的。
刘晓红-上海贞视光学：请教一下姜老师，眼运动情况检查一般使用什么仪器？
姜俭：最客观的是一种叫做I TRACE的仪器，有类似心电图一样的记录结果，可惜国内好像还没有。另外一些检查项目可以参考我们的双眼视教材相关章节。可以很简单的。
于青：双眼视的问题一直高大上，但总感觉和实际临床有点距离，检查起来麻烦，目前的收费又跟不上。温州现在有做训练室了吗？
姜俭：我们去年底开设了双眼视门诊还有训练，打包收费，有专门训练师，一般40min~1小时，一般要求他们院内训练一周至少一次，最好两到三次，院外配合简单训练，每天十到十五分钟，一个月左右是一个疗程。瞿老师出了一本视听教材，人卫版，双眼视诊疗规范，大家有兴趣可以参考。
张圆圆-瑞视：训练师一般什么背景？有专门的培训吗？
姜俭：国内好像没有专门的官方的培训，相关的培训内容倒是有的，不过好像天津欧普特公司有培训。
刘晓红-上海贞视光学：在临床工作中除了眼运动做的少，其他的功能检查在我的视光中心来的我都做常规检查，检查有问题的会针对性进行视觉训练，训练时间与频率跟姜老师要求差不多。
姜俭：那你做的不错啊，不过我觉着没有必要每个都检查，有些耗费时间，有主诉，有异常检测结果并且能够符合的我们才诊断处理。如果没有主观症状，及时部分检测结果异常，我们目前也没有马上进行视觉训练。
刘晓红-上海贞视光学：有些如融合及立体视不好的孩子，不通过检查时发现不了的。
姜俭：嗯，是的。有条件普查立体视，尤其是随机点的远近立体视检查，很有必要。好了。最后祝大家工作顺心，生活如意。
于青：好的。谢谢姜俭老师！
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