刘女士 47岁 因食生冷（下午吃酒席喝冰酒，晚上又吃冷梨） 当夜痞满不能寐，次日来就诊，吃东西就不舒服，涨满异常，胃痛怕冷导致背部也怕冷，打嗝则舒，大便经常不成形，舌白苔滑腻。
保和丸加减
生姜15g 半夏12g 茯苓15g 苍术20g 枳实8g 厚朴10g 吴茱萸12g 陈皮12g 莱菔子15g神曲15g
三剂涨满消，胃开始不冷，吃东西不感觉不舒服，继续副药三剂，胃与正常无异，患者又强调自己经常胃寒，经常反复发病，又开10副小半夏汤加茯苓（生姜15g 半夏15 g 茯苓20g ），给她带回家，如果感觉胃开始不舒服 胃胀的时候就煮一碗药喝，即可保障平时日常生活。
辩证：我对于胃病，特别是有痰饮，寒饮，多以小半夏汤加茯苓为底加减，如果痰饮过重，可以加苍术 陈皮 厚朴， 寒比较重加干姜 桂枝，或者是吴茱萸，食积痰淤重加莱菔子，神曲，把这些药加起来 其实就是保和丸，保和丸：历来被用作治疗食积的方，其实也是燥湿健脾的二陈汤，和祛寒湿力量更强的平胃散再加消积导滞的山楂、神曲 、莱菔子 化热加连翘，过寒加吴茱萸。本质也是小半夏汤加茯苓打底，《伤寒论》里只要是胃内有痰饮内停导致脾胃虚弱的疾病 ，都会加半夏 生姜/干姜，茯苓 。
现在写医案，会对以前的案例进行反思，随着自己看的病人多，思路也在不停的变化，要对方子做减法，虽然上方三剂内就起效，其实还是不够精简，重新开方会是
生姜20g 半夏15g 茯苓30g 吴茱萸12g 陈皮15g 神曲15g
其他药完全可以不开 效果也应该很不错，随着以后看的病人够多，重新回来看医案，又会减去几味药，只开三到五味，这就是对药物和病机的理解深度问题，深度越深，药物越少，越能四两拨千斤。
与自己对比还不行 还要与其他对比，看叶天士医案 ，如果是叶天士来他会怎么开，
一
脘痹不饥。形寒怯冷。脾阳式微。不能运布气机。非温通焉能宣达。（脾阳虚）
半夏 茯苓 广皮 干姜 厚朴 荜茇
荜茇：温中，散寒，下气，止痛。治心腹冷痛，呕吐吞酸，肠鸣泄泻，冷痢，阴疝，头痛，鼻渊，齿痛。《纲目》:"荜茇,为头痛、鼻渊、牙痛要药,取其辛热能入阳明经散浮热也。" ①《本草拾遗》:"温中下气，补腰脚，消食，除胃冷，阴疝，痃癖。"
②《本草正》:"荜茇,其味大辛,须同参、术、归、地诸甘温补剂用之尤效。"
③《本草便读》:"荜拨，大辛大热，味类胡椒，入胃与大肠，阳明药也。温中散寒，破滞气，开郁结，下气除痰，又能散上焦之浮热，凡一切牙痛、头风、吞酸等症，属于阳明湿火者，皆可用此以治之。"
④《本草正义》:"荜茇，脾肾虚寒之主药。惟濒湖谓是头痛、鼻渊要药，取其辛热能入阳明而散浮热。按头痛固有真寒一症之宜用大辛大温者，但鼻渊、牙痛，本皆火症，古人偶用辛散之药，盖亦反佐之义，用作向导，濒湖竟以为散浮热，恐是误会，石顽和之，非也。"
二
脉象窒塞，能食少运。便溏。当温通脾阳
生白术 茯苓 益智仁 附子干姜 荜茇
在《临症指南医案》中叶天士遇到这种情况，也是用小半夏汤加茯苓加 陈皮，厚朴 荜茇（辛温，用于胃寒）只不过我用的是吴茱萸，还有没有其他解法呢？我觉得也可以用附子理中汤加陈皮，健脾温阳也行。
最关键的就是小半夏汤加茯苓（半夏 生姜 茯苓）我的理解就是脾胃里面的发动机和推土机，可以把脾胃的痰，饮，湿都祛掉，帮助虚弱的胃重新振奋胃气，按时方的理论就是胃以降为顺，喜燥恶湿，刚刚好这三味药都满足条件。脾胃虚弱有几个表现，吃东西不消化，喜欢打嗝，胃经常有气往上窜泛酸水，吃一点点就感觉饱了，或者是感觉有东西像石头一样压在胃里，感觉胃里有水声，都是小半夏汤的主症。具体根据症状加减。（很大一部分胃肠疾病都可以通过小半夏汤的升级版半夏泻心汤来解决的）
个人理解的病机
外感受寒/伤食/饮冷/情志/泄下等等，导致脾胃虚弱 脾胃失运─湿聚为痰─痰饮阻气滞─心下痞硬 胃虚痰阻 胃失和降 胃气上逆─嗳气，呕吐，呃逆 苔白腻，脉缓或滑 ，当脾胃运化水湿能力减弱。就会一直恶性循环，导致胃气，胃阳不断受损。
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