在学习《伤寒论》的过程中，肯定会遇到表症和里症同时出现，表里同病治疗先后顺序的问题
，一般刚学《伤寒论》的人肯定会说肯定是先表后里，这是《伤寒论》里大部分的治疗法则，
很多初学者，包括老师都认为这是定法，不能改。但是也有很多情况例外有先里后表，表里并
重的治法。
今天要讨论的问题就是，什么情况先表后里，什么情况先里后表，最关键的是判断其标准是什
么。
伤寒论里表里都是相对的，从寒热属性来说 三阳证与三阴证，比如太阳病与少阴病为表里。从
部位表里来说，比如太阳病与阳明病
我们先理清一下《伤寒论》里津液的概念
《伤寒论》里的津液不是内经体系里的津液概念，津液是阳气的载体(内经体系里的津液更多的
是起滋润濡养作用)，经常说的发汗以后阳虚，是热量随着体液（津液）流失，因为热量流失症
状比较明显和严重，所以笼统的把体液和热量统称为津液虚。好比一杯水，温度热量是阳气，
水是阴是载体，二者挥发出来的热气就是我们平时说的阳气。伤寒论里表述大下，大汗，吐下
以后，热量和体液一起流失表示阳气的缺失，人就会呈现一个虚弱疾病态，然后告诉我们在这
种情况下怎么处理。
先治表症，再治里证，多是从部位出发，也就是多在三阳证的范畴
具体见36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
其病以太阳病为主，阳明病还没有成气候，只是胸满。
37条 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者
，与麻黄汤。
其病是少阳病与太阳病合病，以少阳病为主，但还有表症，也是用解表的办法。
44条 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
45条 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮
，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
这条就直接说了，如果身体里就算有要用下法的，如果表没解，还是要用桂枝汤先解表，再考
虑其身体里的痰饮，瘀结，里实。
48条 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。
若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，
当解之、熏之。
56条 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。
就算是阳明病有里实了六七天，如果还有表症，因为阳明病最大的伤害就是耗伤津液，如果阳
明病耗伤津液的厉害会出现，口干枯极渴，小便黄赤这些情况，小便清就说明虽然不大便这么
多天，但未伤及津液正气，还有表症，依然用桂枝汤发汗，以后再泻下。
应该先解表用桂枝汤，而没有用导致坏症的条文
67条 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
131条 病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸
者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
…………
还有很多这种分不清表里先后导致坏证的，都不一一列举了
《伤寒论》里这样的条文很多，都是用反面案例，告诉你怎么做是错的，如果直接告诉你怎么
做是对的，你就会形成思维定势，变成条条框框。
你就不会思考反推发现其中的精妙，世间的真理往往隐藏在相互对立矛盾的夹缝中
我们再来看两条
94条 太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
这个先是说有阳明病，也有太阳病，如果身体里的阳气津液还行在三阳证里面，就可以先解表
，如果阳明病已经导致身体出现阳虚津液损伤过大，一定要用下法，急下存阴（津液）再来解
表补液。
这个就打破了，太阳病和其他疾病合病先解表的定法，为什么呢？ 因为身体里的条件变化了，
主要矛盾转移了，主要矛盾从祛邪传为护正了，本来有自身经济优势，可以从中路一路团战推
塔到敌方水晶，就是先解表再治里，没想到不知不觉敌方发育起来，已经偷到了我方防御塔，
这个时候还管什么团战，快点回城才正解。
124条 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭
满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。
这个也是同样道理，都是在三阳证，太阳阳明并病，本来应该先解表，但是敌方一个人太会发
育，瘀血内结，损耗津液，导致人都开始发狂了，这个可以和上面的36条对比，那个阳明病还
没成气候，正气比较足，所以可以先开团，顺推过去，但是这个瘀血内结已经发育成气候了，
打的我方心态崩了，只能改变战术，先合力绞杀他，之后再作打算，不然敌我经济差越来越大
，自身正气很快就被消耗完。
上面这两条已经点出来了，为什么在三阳病阶段，表里同病的时候有的时候先解表，有时候先
治里，关键在于身体的阳气津液强弱，而不是什么定法（出现先解表的定法，因为疾病多从太
阳病入在三阳病里面兜兜转转，很多医生没遇到表里合病里虚的情况，伤寒论也浅尝辄止）抓
主要矛盾，具体问题具体分析才是我们立于不败之地的根本。
接下来从寒热属性阳症，阴症的角度来印证上面的观点
91：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急
当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
92:病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
这个话锋一转，说有表症和里证时，如果里证是三阴证，到了阳虚阴寒的地步，这个时候快点
用四逆汤回阳，就不要去管祛邪了，命都快没了，还打什么仗，等自己阳气恢复过来，再用桂
枝汤解表。
364：下利清谷不可攻表；汗出，必胀满。
这个说如果里虚，解表会出现虚胀
372:下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
这个也是告诉我们阴证时不能解表，先救里
但是呢 张仲景又告诉我们
276:太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
如果你就算是在阴证里面，如果虚的不是很厉害，有解表之机，可以用桂枝汤先解表。
三阴证时相当于峡谷里面我方经济比敌方经济低，只能先猥琐发育，避免冲出去解表团战，因
为自身阳气不足呀，强行团战就是送人头，所以得用附子温阳，先把自己正气养起来，当两方
经济差距不大，就可以寻找机会冲出去解表团战，就是用桂枝汤，但是差距大的时候就是372.
276条文说的情况，只能猥琐发育（韬光养晦，先壮大自己，正所谓：正气存内，邪不可干）。
所以说中医极其精细，对医生的临床辩证思维要求极高，有了思辩思维，还得有临床经验和洞
察力，不然一系列症状在你面前，你分辨不出症状寒热表里轻重的程度，很容易误判。
现在就可以引出《伤寒论》里最大的原则了
《伤寒论》全书最大的治疗原则就是“保胃气，存津液”通过提高自身正气来抵抗病邪，这也
是桂枝汤为什么是万方之祖的原因，一方面补津液，一方面温阳 通过温阳补津液来辅助人体发
汗祛邪，张仲景在举例表里先后顺序的条文也是多用桂枝汤来举例，人体的阳气在三阳证（太
阳，少阳，阳明）是一个比较充盈的程度，相当于我方经济高，可以团战平推塔，但是在三阴
证（少阴，厥阴，太阴）的时候是比较虚弱的，甚至不能自给自足，所以得用附子一类的药先
把阳气补回来猥琐发育，再谋打算。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓急”治疗原则的概括。即表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的要先扶里后解表。但是当表里证的病机关系密切，里证不是大虚大实证时，却可以表里同治。那么在《伤寒论》中，有哪些方证是采用表里同治的治疗方法呢？
大青龙汤证 原文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。” 第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”此证是外有表寒，寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心，所以用大青龙汤外散表寒，内清郁热，表里同冶。
小青龙汤证 原文第40条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”原文第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘、发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。” 此证是外有表寒，内有水饮，导致水寒射肺，所以用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。
五苓散证 原文第71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者；少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”原文第72条：“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。” 此证属表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，外有表邪，内有蓄水，五苓散既有发汗的作用，又有利尿的效果，所以用五苓散，外疏内利，表里同解。
葛根芩连汤证 原文第34条：“太阳病，
桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根
黄芩黄连汤主之。”此证是外有表邪、内有里热的下利，所以用葛根芩连汤外散表邪，内清里热，表里同治。
桂枝
人参汤证 原文第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 此证是外有表证、里有虚寒的下利，用桂枝人参汤温里解表，表里同治。
麻黄细辛附子汤证 原文第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此证是轻度的少阴里
阳虚，又兼有太阳表证，是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病，用
麻黄附子细辛汤温经发汗，表里同治。
《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”
《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”表证而见身疼痛者，宜用麻黄汤发汗来解除，但脉象尺中迟，是胃气内虚，津液不足的反映，即为太阳太阴合病，兼有津血虚，治疗用桂枝新加汤温中扶津解表。
表里同病诊治既规律又灵活
表、里、半表半里是疾病相对病位，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。病情
必反应于病位，病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有
或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应，同理则所谓阴证、阳证、寒证、热
证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。因此，结合疾病的病位
和病情反应即可辨别出六种证候类型，即病位之表、里、半表半里均有阴证和阳证之分
，恰为六经病之所属，也即表证之实、热者称表阳证（太阳病），表证之虚、寒者称表阴证（少阴病）；里证之实、热者称里阳证（阳明病），里证之虚、寒者称里阴证（太阴病）；半表半里之实、热者称半表半里阳证（少阳病），半表半里之虚、寒者称半表半里阴证（厥阴病）。仲景以六经赅百病，无论外感或内伤，皆不出六经范畴，故临床可适用于任何疾病的辨证论治。
表里同病包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端。太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表解方可攻里。阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时，当先解表，或表里同治，但决不可不解表而攻里。太阳表证而有里虚、寒之太阴病，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有里虚、寒之证，若发汗解表则更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必使里更虚而表不解。此时，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。
应当特别注意的是，太阳太阴合病的外邪里饮证，当表证未解而里有水饮者，无论伤寒或中风，在治疗时，都须解表的同时驱逐水饮。这是张仲景多次强调的治疗原则。（中国中医科学院广安门医院 鲍艳举）
