叶氏说:“脾宜升则健,胃宜降则和,盖太阴阴土,得阳始运,阳明胃土,得阴始安,以脾喜刚燥,胃喜柔润,仲景急下存阴,治在胃也;东垣大升阳气,治在脾也”(《临证指南医案》),
这段话简 明扼要地说明了脾和胃不同的功能特点,也是临床应用通降阳明法的根据。
导致胃气失降的原因,
风邪引起的相当于《伤寒论》所说的少阳中风证;寒邪引起的,相当于《伤寒论》第3条所说的“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒";
也有痰饮阻滞,心下不运者:
有胃气虚寒者;
有湿邪内聚或者湿热阻滞者:
还肝气横逆或热邪壅滞都引起者。
反过来,阳明失降又可以导致
肺气失宣,
心火不能下济以至于喘咳、胸痹、心悸、水气凌心等病证。
叶氏通降阳明法
主要选用二陈汤、积术丸、外台茯苓饮、小半夏汤、大半夏汤等,
根据胃气虚弱、虚寒、痰饮阻滞以及湿热内聚等不同的情况,进行加减化裁。
另外,由于胃腑有喜湿恶燥以及胃气失和易于导致肝气克乘的基本特点,在具体用药时,还应该注意
“甘濡润”以使“胃气下行”(《临证指南医案》) 和
“清养胃阴,必先治肝阳之扰,故取甘酸化阴之法”(《眉寿堂方案选存》) 的要求。
案例
通降阳明法
1.脉沉弦,脘胀噫气,口燥不寐。宜和肝胃。
川黄连 茯苓 枳实 淡干姜 半夏 橘白
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]叶氏说:“脾宜升则健,胃宜降则和,盖太阴之土,得阳始运,阳明胃土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润。”这是因为脾脏属阴,胃腑属阳。五脏以藏精气、主运化水谷为用,所以喜升喜燥,不欲湿阻;六腑以受纳传输水谷为用,所以喜降恶燥。胃气失降的主要症状是胃脘胀满滞留感以及疼痛、嗳气、呕恶等气逆表现。通降阳明法是叶氏治疗胃腑实证或者虚实并存疾患的主要方法。
本案脉弦为痰湿,沉为气滞,痰湿阻滞则胃气不降而脘胀噫气,痰湿郁滞则津液不能上潮而口燥,心火不能下降则不寐。本案既然以脘胀为主要症状,而脘胀又是由于痰湿阻滞于胃脘所致,所以用辛开苦降法化湿散结,方以二陈汤减甘草、加枳实以降气,加黄连苦降清热,干姜辛开散结。
2.胃逆不降,食下呕恶。
吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]本案与上案病机相似。上案以脘胀为主, 痰湿为患,故以干姜辛开化湿。本案以呕恶为主,兼有肝气冲逆,故以吴茱萸平肝降逆。《本草衍义》:“吴茱萸下气最速。”
3.痰阻于中,阳明不宣。
半夏片 白蜜 茯苓 生姜汁
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]本案为胃腑津液亏耗而痍浊中阻,当有呕逆、大便干结证候。本方用大半夏汤化裁,大半夏汤本来治疗呕吐,本案不呕,故去补益胃气的人参,以半夏化痰宽胸,白蜜润燥和胃,加茯苓通降胃气,生姜汁取其辛滑通结作用。
4.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致院中窒塞,日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。
虞花溪云:噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜,无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。唯无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效:
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
(《三家医案合刻.叶天士医案》)
[评析]噎膈病包括现代医学的食道癌、食道痉挛等。脉左小涩结,为津枯阴竭而浊阴内阻之象;右脉弦大,为胃气大虚而气逆不降之象。人身上为阳,下为阴,阴不升则噎膈反胃,阳不降则尿少便涩,天地滞塞则胃脘痞闷,生气日衰。大半夏汤出自(金匮要略),由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴祜稿,故以人参补气益胃,白蜜润燥, 半夏降逆,加姜汁滑利通便。阴虚则偏于热,又以黄连苦降清热。
5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎膈。
旋覆花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连
(《未刻本叶氏医案》)
(评析]本案为肝胃不和,心下痰饮阻滞,故治以苦辛通降法。旋覆花、代精石重坠沉降,旋覆花自肺而降,代赭石自肝而降,姜汁滑利通阳,半夏、茯苓和胃化饮,黄连苦降清肝。
6。脉弦滑,成饮内阻,左肢麻木,疟后致此,由伏温未净,升降之机失司,是以酿为浊邪耳。
生於术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]脉弦滑为痰阻滞于胃脘,病起于疟后脾虚,痰湿不化,所以选用外台茯苓饮以通降阳明。疟属温热病,病后温热药物不宜,故去人参、生姜。方中白术化湿健脾,茯苓通降阳明,橘红化湿开胃,枳实理气降气,加半夏豁痰化湿,肢麻为风邪未尽,再加白蒺藜以透邪祛风。
7. 气逆呃忒,宜降肺胃。
茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋覆花
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]呃逆是因为胃腑痰饮壅滞,从而导致肺金气逆,故以外台茯芩饮去人参、生姜,再加半夏化痰宽胸,枇杷叶宣降肺气。
8. 陡然呕吐,继作头旋,身若溶溶如坐水中,是下焦空虚。人春气泄,厥阳直冒,不克交人阴中,乃虚候也。第病已-月,犹然脘闷不饥,食不甘味,阳明胃气受肝戕贼,困顿不能升降致此,且两和之:
旋覆花 代赭石 人参 白茯苓 广橘白 半夏
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]头晕目眩为肝阳厥逆,盖春季阳气升发,下元久虚,遂引动虚阳上越。脘痞不饥,胃气亦因之失降。本方为旋覆代赭汤合二陈汤,可知旋覆花、代赭石原为平肝降逆而设。
9.吞酸脘胀。
人参 制半夏 吴茱萸 枳实 茯苓 淡干姜 广橘皮 o川连
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]脘胀为饮停气滞,吞酸为肝郁伏热,故治以外台茯苓饮。生姜易干姜之辛热以化饮燥湿,人参益气,半夏、积实、茯苓、橘红通降胃气,化痰理气,再加黄连苦寒,吴茱萸苦辛热,合为左金丸以平肝制酸。
10.肝积攻逆,院痛肢冷。
吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子
(《(未刻本叶氏医案》)
[评析]本案属于厥阴病,厥阴虽为阴经,但是包藏相火,其病则肝木克者脾土而下寒。足欧阴与心质阴同气相通而上热,故其病机为上热下寒,寒热错杂,用药亦必寒热并行,方能批隙导窾,得心应手。因此本方以川楝子清肝理气,吴茱萸降逆平肝,桂枝通络温经,青皮理气止痛,茯苓引阳入阴,麦芽升发胃气。
11.脘痛,脉弦。
吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]本方与上方相似,两案互参可以看出,本案病机偏于郁热,上案病机偏于气滞。
12.治痰之标,宜理中焦。
枳半橘术丸
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]本方即《金匮要略》的积术汤加半夏、陈皮,一补一泻,化痰理气。叶氏善用经方,纵观现在存世的经方叶案,数量十分可观,而叶氏于经方运用达到了出神入化的境界,值得我们认真学习。
13. 脉弦,头旋恶心。
人参 浓枳实 川黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥 姜汁法丸。
(《未刻本叶氏医案》)
[评析]本案与第2案均为呕恶, 故均有吴茱萸苦辛平肝降逆,但本案尚有眩晕症状,故又以石决明平肝潜阳,竹沥化痰清热。
选自叶天士医案评析...孙曼之
联系客服