每日一话，让中医成为一种生活方式
想知道自己作为中医小白和大师的差别吗？为啥同样是用经方，自己的药方并没有卵用？我想告诉你，首先你得认清你的敌人，辨对证！
作者：鲍艳举
从学医以来，总遇到一些百思不得其解的事，明明患者有表证，我用解表药，就是效果不好；临床上见到有些患者没有表证，而有些老师用了解表药后反而效果很好。这是什么原因呢？后来经过苦苦思索，经过一个理论的突破，才豁然开朗，临床疗效从此大为提高。这个理论的突破就是对太阳病的诊断标准有了个全新的认识，下面就是我对太阳病的解读。
太阳病是发生在机体浅表部位的阳性病证即表阳证，《伤寒论》第一条提到了太阳病提纲证：太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。但太阳病的内涵绝不局限于此条，临床上判断太阳病可从以下五点判断。
恶寒应包括恶风在内，恶寒者必然恶风，恶风是当风始恶，不当风则无感觉，所以恶寒与恶风，只是程度的轻重罢了。现行教材认为恶寒是由于外邪袭表，卫阳被郁，尚未伸展，故单可见恶寒，卫阳伸展之后，多有发热。胡老在《胡希恕讲伤寒杂病论》提到：恶寒或恶风是因体表有热，平时人体体表温度与外界气温是有一个相对稳定的差距，所以人体能够适应，体表温度升高，与外界气温的差距骤然加大，就会感觉外界空气寒冷，就会恶寒。因此，恶寒的本质是由于体表与外界有温差所致。故而，恶寒是不是真正的太阳病，还须辨明恶寒形成的原因。具体有以下四点：
1．体内无明显致病因素，外邪直接侵犯人体，正邪交争，导致人体大量体液充斥于体表，使体表温度升高，与外界温差加大，就会出现恶寒，此外还多伴有身痛、脉浮、发热；
2．患者素体有湿热、食积、痰湿、痰饮致病因素，以及实热、血虚、气虚、阳虚、津虚等病机，感受外邪，或即使在没有明确外感病史的情况下，亦可导致营卫不和，引起体表与外界温差加大，而出现伴有恶寒的太阳病，但不是单纯的太阳病，多合并其他经的病，这种现象在目前是比较多见的。
3．患者素体有湿热、实热、痰热、瘀热，病程日久，会使体表和体内温度均升高，导致与外界温差加大而出现恶寒或恶风等症状，但这时的恶寒或恶风不是经气不利或营卫不和的太阳病，而是纯的里证。假如这些伴有恶寒或恶风的纯里证，误认为太阳病而用解表药则会导致病情加重，临床上需注意。
如《伤寒论》第168条：伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》第169条：伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
4．患者素体阳虚或气虚，体表温度较低，亦容易导致与外界温差加大而产生恶寒，这个恶寒不是太阳病，而是少阴病或太阴病，这时不能解表，而须温里解表或单纯温里。
因此，恶寒或恶风可见于太阳病，但太阳病并不常有恶寒或恶风，临床上遇到恶寒或恶风等症状，并非都是“有一分恶寒即有一分表证”，一定要辨明是何因，起码要排除有无太阳病的可能。
浮脉可理解为“浅脉”，其脉象特征是脉管的波动在皮下较浅表的部位，轻取即得，按之稍减而不空。浮脉常见的病机有两点：
1．外邪侵犯人体，正邪交争，导致人体大量体液充斥于体表，表现为表实热证即太阳病，此时血管向外扩张，故表现为浮脉，此外还多伴有恶寒、发热、头身疼痛等症状。
2．患者素体有湿热、瘀热、痰热等实热证，又有气虚、津液虚、血虚，亦可引起血管向外扩张搏动，亦可表现为浮脉。
因此，浮脉可见于太阳病，但并非都是太阳病，还须排除其他里证。
无论是单纯的外邪侵袭，还是内有湿热、寒湿、痰瘀内结，均可引起体表经气不利或营卫不和，表现为或合并为表证（如太阳病或少阴病），出现头痛、身痛、腰痛及周身关节疼痛。具体要从以下三点考虑：
1．外邪直接侵犯人体，正邪交争，导致人体大量体液充斥于体表，引起体表经气不利，就会出现头痛、身痛、腰痛，周身关节疼痛或活动不利，此为还多伴有恶寒、脉浮、发热等症；
2．患者素体有湿热、食积、痰湿、痰饮致病因素，以及实热、血虚、气虚、阳虚、津虚等病机，在外邪诱导下可导致营卫不和或经气不利，出现头痛、身痛、腰痛、周身关节疼痛或活动不利，患者多自述没有明确的外感史，且患者里证比较明显，但并不代表没有表证，治疗时可以在治疗里证的基础上适当加一些祛风解表及调和营卫的药物，如桂枝、麻黄、葛根、羌活、独活、防风、白芷等，可以达到迅速止痛的作用，但若单纯治疗里证或单纯解表，均可导致病情迁延不愈。
3．患者素体阳虚、气虚或寒湿内蕴，一方面可以引起体表温度较低，导致机体内外有温差而产生恶寒．亦可引起体表经气不利而出现头痛、身痛、腰痛、周身关节疼痛或活动不利，这时的恶寒及周身疼痛多是少阴病，不能单纯辛温解表，而须温里解表。
患者素体湿热内蕴或水饮、痰饮内停，外邪侵袭，均可引起风水之证，出现眼皮及面目浮肿，这亦是太阳病的范畴。治疗上除了清热利湿或温化寒饮外，还可加用麻黄、荆芥、防风等解表药。
患者素体湿热、寒湿内蕴，病程日久浸淫肌肤或感受外邪，内外两邪相搏，浸淫肌肤出现皮肤瘙痒、皮肤粗糙，或有渗出倾向，亦是太阳病的范畴。治疗上除了清热利湿或温化寒湿外，可加用麻黄、荆芥、防风等解表药，内外同治，可达到迅速止痒、减少渗出的作用。
以上五项标准，只要符合其中的一项以上即可诊断为太阳病，治疗上即可加用解表或调和营卫的药物。
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