讲者：北京协和医院放疗科 张福泉
编辑：致远
导语
9月22-24日，第十九届全国临床肿瘤学大会暨2016年CSCO学术年会正式在厦门拉开帷幕，会上，北京协和医院放疗科张福泉教授介绍了宫颈癌放射治疗（以下简称放疗）策略。
宫颈癌的概述
在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤，发展中国家比发达国家发病率高。人乳头瘤病毒（HPV）感染是致病原因，90-95%病例伴有HPV感染，HPV16和18是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素。常规筛查能减少70%发病率，但国内筛查不到25%，50%新诊断病例是从不接受筛查的妇女。值得欣慰的是，国家食品药品监督管理总局（SFDA）于2016年7月批准了HPV吸附疫苗上市。
关于宫颈癌的分期，通用宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期法，由妇产检查和简单影像资料确定，未纳入淋巴结情况，主要用于判断能否手术，并非治疗决策的依据。治疗主要是手术和放疗，对于Ⅰb1期--Ⅱa1期，可首选手术，也可选择放疗；对于Ⅰb2--Ⅱa2期，可以有多种选择（手术，先期化疗，放化同步治疗）；对于Ⅱb期--Ⅳa期，可采用放化同步治疗；一般来说，淋巴结情况影响治疗决策。对于早期宫颈癌，FIGO分期有缺陷，如病灶小于4cm，FIGO分期ⅡB期前，26%的ⅠB通过影像学检查发现成为更进展的病灶，手术与放疗效果相似，手术后放疗，并发症增加，放疗时卵巢功能受损。局部晚期宫颈癌传统上是指FIGOⅡB-IVA的患者，最新观点将IB2和ⅡA2也包括在局部晚期内，主要的治疗方式是放疗加同步化疗，通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放疗设计。
宫颈癌放疗技术的过去和现在
宫颈癌放疗历史已经有100多年了，起源于镭的诞生。宫颈癌放疗体现了放疗技术的历史发展。其经典技术为内外照射的结合，形成完全适形的高剂量分布。90年代以前常规放疗技术主要是应用钴60机或普通加速器，以普通模拟机和骨性标记为定位方式，照射方式包括前后对穿、前后四野及箱式野。宫颈癌是上世纪少有的能治愈的肿瘤，据统计对于ⅡB期宫颈癌放疗治愈率，5年存活率为65%-70%，局部控制率为77%；对于ⅢB期宫颈癌放疗治愈率，5年存活率为34%-52%，局部控制率44-66%；对于Ⅳa期宫颈癌放疗治愈率，5年存活率为0-20%，局部控制率18-48%。常规放疗技术的缺陷表现在皮肤损伤、小肠直肠损伤及卵巢功能丧失，腔内照射耗时长，对工作人员的危害，定位准确性差，失败率高，三分之一有G3以上放疗并发症，腔内照射的高剂量不能在三维空间很好覆盖肿瘤。
本世纪新的放疗技术主要体现在以下几方面，如宫颈癌术后强调放射治疗，通过图像引导的精确调强放疗来进行根治性放疗，通过图像引导的二维腔内放疗或图像引导的三维精确放疗进行腔内照射。其中，图像引导的精确调强放疗的核心内容是减少正常组织损伤，应用MRI可以更好地分辨GTV，应用MRI能更好的勾画宫旁、阴道CTV及淋巴结靶区，GTV同步加量。此外螺旋断层TOMO技术保护卵巢。另一个现代放疗技术治疗即图像引导内照射，包括MRI和CT三维近距离治疗，需要注意的是三维腔内放疗条件下的剂量主要是依据HRCTV来确定剂量，如ⅠB1、ⅡA、ⅡB期，肿瘤2-3cm，HRCTV可给予75-80Gy；ⅠB、ⅡB、ⅢA、ⅣA，肿瘤>3-4cm，HRCTV可给予>85 Gy。有5个前瞻性研究结果显示，放化疗同步与单纯放疗相比，复发率和病死率明显下降，相对危险性下降了30%~50%。所有需要放疗的宫颈癌患者，接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后。现代放疗技术治疗宫颈癌效果可见下图。
现代放疗技术治疗宫颈癌效果
分期
局部控制（%）
无病生存（%）
治疗方式
IA-IB1
93%~95%
92%
手术
IA-IB1
98%
96%~100%
放疗
IB2
All：94%
4~5厘米：90%
>5厘米：82%
All：81%~85%
4~5厘米：86%
>5厘米：67%
放疗
IIA
94%~96%
70%~85%
放疗
IB2-II
87%
74%
放疗/化疗
III-IV
71%
40%~50%
放疗/化疗
IVB
-
0%
姑息治疗（化疗/放疗）
解决临床遇到的特殊问题
目前，结合宫颈癌的生物学特性，如多来源于鳞状上皮，发生发展有阶段性，局部侵犯和区域淋巴结转移，早期中期远处转移少，对放疗化疗有一定敏感性等，对于宫颈癌放疗的新理念为追求治愈率，追求效价比好的治疗技术（如宫颈癌术后强调放射治疗，通过图像引导的精确调强放疗来进行根治性放疗，通过图像引导的二维腔内放疗或图像引导的三维精确放疗进行腔内照射，化疗方面优选以顺铂为主的增敏化疗），追求保留功能的长期存活率（如应用调强技术和三维近距离治疗技术，确定治疗靶区和影响靶区的危及器官，放疗的剂量模式决策，治疗流程的质控）。实施有效放疗的基本条件为：
1.对靶区的充分照射（体积和强度）；
2.将总治疗时间控制在56天以内；
3.使用近距离治疗；
4.放疗时同步化疗。
此外还应进行治疗前对病人全面评估，必要的妇科查体和影像学检查，反对放疗前做先期化疗，正确的是同步放化疗，近距离治疗不可替代。
宫颈癌的未来治疗决策
宫颈癌放疗未来需要研究的问题：一是重视腹膜后淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结转移率随着分期的进展而逐步增加；是宫颈癌重要的预后不良因素，GOG研究显示Ⅰ-Ⅲ期宫颈癌PALN的发生率分别为5%、16%和25%；而是研究难治性宫颈腺癌，如巨块型宫颈癌的处理；三是复发和寡转移挽救治疗；四是积极推荐功能影像的应用，如特别是PET-CT在宫颈癌治疗中的作用，它可能发现有治愈可能的无症状病变，这有助于明确照射的淋巴结范围。总之，对于宫颈癌的正确治疗选择应将放疗作为主体治疗。
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