编辑：赵莹
来源：医学界呼吸频道
肺炎在呼吸科是最常见的，而近年来，重症支原体肺炎的诊治也一直困惑着呼吸科、儿科医生。在第三届东方儿科大会上，来自南京医科大学附属南京儿童医院内科主任兼呼吸科主任赵德育教授针对重症支原体肺炎的诊断和治疗问题做了精彩报告。
图 南京医科大学附属南京儿童医院内科主任兼呼吸科主任赵德育教授
临床表现
重症支原体肺炎是指大环内脂类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右病情未见好转），病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）、病情长（一般认为＞3—4周），甚至迁延不愈的支原体肺炎。此外，临床中难治性支原体肺炎也多见，其临床表现主要有：
（1）高热不退：大环内酯类药物治疗无效，体温不降或下降缓慢；
（2）肺部病变重：常合并肺不张，大片肺实变，胸腔积液，坏死性肺炎、肺脓肿等
（3）体征较轻；
（4）合并肺外系统损害：累及神经、心脏、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤多个脏器系统（是否累及血液系统的疾病一直存在争议）；
（5）呼吸道症状持续时间长：持续时间＞3—4周，且易继发气道高反应、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎等。
赵教授强调重症支原体肺炎病情重且时间较长，临床中要早诊断、早治疗，改善预后。
诊疗六步走
（一）早期诊断—改善预后的开始点
患儿多以发热、咳嗽起病，肺部体征并不明显，咳嗽较重，体征轻；胸部X线较肺部体征出现早；故只要怀疑症状似重症支原体肺炎就要做进一步检查（如胸部X线、病原学检查）。
早期诊断中要注意其临床特点，及时进行病原学检查。常见的病原学检查包括：（1）临床上应用最广泛的是血清支原体IgM抗体；（2）支原体检测的金标准是肺炎支原体培养，但生长缓慢，正确判断需3-4周；（3）早期诊断一般是聚合酶连发应（PCR），其具有实验时间短、特异性和敏感性高等特点，且有国外报道PCR法敏感性为80.6%，特异性为89.3%。
（二）尽早进行抗支原体治疗
肺炎支原体肺炎早期、足疗程抗感染治疗不仅可以有效控制疾病发展、减少危重症发生，还影响患者的预后。Marc等发现48%（11/23）Mpp患儿起病后6个月检测肺弥散能力减低（﹤80%预计值），其中8例是在起病后10d以上才使用大环内酯类抗生素，表明肺弥散能力的降低与大环内酯类抗生素使用延迟相关；同时还发现，大环内酯类抗生素使用疗程不足（﹤2周）的患儿，肺弥散能力降低的病例数多见。故赵教授强调重症支原体肺炎应该尽早进行抗支原体治疗，且疗程不少于2-3周。
儿童治疗肺炎支原体肺炎首选大环内酯类药物。有学者认为红霉素药代动力学特点及血药浓度较高的优点，推荐首选红霉素，但目前缺乏循证医学的证据。也可
选用利福平和米诺环素（8岁以上的儿童可以选用）。
赵教授特别强调在重症支原体肺炎的药物治疗时要高度重视支原体耐药的问题，根据患儿的临床特点合理选择治疗药物。
（三）注意合并感染
肺炎支原体感染后可破坏呼吸道上皮细胞纤毛结构，免疫功能紊乱，为继发感染创造条件，同时感染患儿可混合细菌、病毒、其他非典型病原体甚至真菌感染。因此，在临床诊治中要提高警惕，及早做病原学检查。
（四）及时进行免疫治疗
过强的炎性反应可能是重症支原体肺炎疗效不佳的重要原因，肺外多系统损害与此也有关，严重时可引起嗜血细胞综合征，应及早进行免疫治疗以改善预后。常见的免疫治疗：（1）注意观察其免疫反应指标：重症支原体肺炎常常与过度炎症反应有关，临床上要注意机体炎症反应情况，如CRP、血沉及白细胞等，必要时查D-二聚体。（2）糖皮质激素的应用：肺炎支原体肺炎急性期持续高热、病情发展迅速时，应及时应用糖皮质激素，以阻断免疫反应。多数患儿予以常规剂量、短期（3-5天），少数患儿用药剂量较大，持续时间较长，极少数患儿应用甲泼尼龙15-30mg·kg·d冲击治疗3天。（3）丙种球蛋白的应用：丙种球蛋白对难治性肺炎支原体肺炎患儿可有减轻病情、阻断疾病进展的作用，建议使用剂量为：1 g/kg/d， 2-3天。
（五）纤维支气管镜肺泡灌洗术的应用
支原体肺炎对纤毛损伤较严重，局部炎症反应，痰液栓塞较多，临床上可用纤维支气管镜介入治疗，如闭塞性细支气管炎，炎症在支气管上过度反应，形成肉芽组织，可利用纤维支气管镜介入和冷冻技术去除肉芽组织。（如图2）
图2 纤维支气管镜介入和冷冻技术去除肉芽组织
（六）雾化吸入糖皮质激素
支原体肺炎对纤毛的损伤较严重，吸入糖皮质激素可以减少支原体在气道内存在时间；由于部分患者气道存在高反应，吸入糖皮质激素可减轻气道炎症，改善气道高反应；闭塞性细支气管炎予以吸入糖皮质激素治疗，有利于疾病的康复。
此外，在临床诊治中，还要根据患者的具体病情，积极对症治疗，如对于有肝功能损害者给予保肝治疗，对血栓形成这主意溶栓治疗等。
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