作者：王存金（江苏省苏北人民医院）
来源：China麻醉平台
自1846年10月16日William morton在波士顿麻省总医院公开表演乙醚麻醉，已有一百六十余年。一路走来，麻醉人不断用自己创新的学术方法，严谨的学术态度和不变的学术忠诚推动着麻醉学事业的进步与发展。虽然，迄今有关全身麻醉的作用机制尚未阐明，不过沧海桑田，时代变迁，麻醉学新技术却如雨后春笋般层出不穷，同时也在提高麻醉质量和加快手术麻醉效率方面做出了巨大贡献。随着“精准化麻醉”和“舒适化麻醉”等概念的不断提出，精湛的技术是对麻醉人肩负守护生命重任的又一次巨大挑战。
近年来，超声成像因其方便、安全、无放射性、可床边操作等优点在麻醉科得到了广泛应用。一场“超声可视化技术的革命”正在麻醉科上演……中心静脉穿刺置管是麻醉科医生必须掌握的一项基本操作技能，但苦于患者各方面的因素，比如解剖变异、低血容量、大面积烧伤等，给传统盲法穿刺带来困难，甚至导致严重并发症发生。随着超声技术在麻醉领域的迅猛发展，超声引导下的中心静脉穿刺大大提高了困难患者的穿刺成功率，几乎避免了严重并发症的发生。鉴于此，笔者经过临床实践和查阅文献，在前人研究的基础上进一步归纳总结“四步法”在超声引导下中心静脉穿刺中的应用心得。以下将以颈内静脉穿刺置管为例进行阐述。
Step 1
Position：体位
头低位、头颈偏向对侧45度。
Step 2
Scan：扫描颈内静脉
根据患者情况选择合适的超声探头,将探头置于右颈部环状软骨水平，观察到颈内静脉和颈总动脉（分辨困难时可通过超声多普勒或探头施压法区分动静脉）并通过左右、头尾侧四个方向移动探头将目标血管置于屏幕的正中央（图1）。随后，可采用平面内（In-plane）或平面外（Out-plane）两种穿刺技术进行穿刺。
▲图一
Step 3
Needle-guide：实时引导穿刺
超声探头Mark 点外2-5mm处进针并通过调整探头或穿刺针将探头、穿刺针、颈内静脉三者置于同一平面内，实时引导穿刺。根据超声探头摆放位置和穿刺进针点不同，我们可采用长轴平面内、长轴平面外；短轴平面内、短轴平面外四种穿刺方法进行穿刺，具体可根据操作者习惯和患者情况选择最佳穿刺方法。图2、图3 中分别展示的为短轴平面内和短轴平面外两种穿刺技术(“★”标注针尖位置)。
▲图二
▲图三
Step 4
Tracking：追踪导丝、确定导管位置
置入导引钢丝后，超声扫描追踪导丝，确保导丝在颈内静脉内并且走行正确，然后再进行导管置入（图4“＊”标注导丝位置）。
▲图四
深静脉导管置入后，超声再次扫描确认导管在颈内静脉内并且走向正确，以免导管误入临近血管（比如颈总动脉、椎动脉等），甚至误入胸腔。此外，也可以防止导管在颈内静脉内逆行（图5“*”标注导管位置）。
▲图五
超声被誉为是麻醉医生的第三只眼睛，超声技术的引入使麻醉的安全性和有效性都较以往有了大幅度的提高。超声可视化技术是一项令人振奋的革新学术领域，同时对于麻醉人来说也是一项相对陌生的学术领域，对它的研究也绝非是一蹴而就的，但是相信凭借麻醉人们一如既往的努力与专注，必将做到博观而约取，厚积而薄发，开拓出更为广阔的学术应用前景。
总有一种颜色，在你之手，将阴霾灰暗的国度绘出宁静的郁郁葱茏；总有一段时光，在你之手，能让纠葛的内心平和地不再动荡；总有一片温情，在你之手，能够真诚相暖，恐慌不再，唯有爱；总有一种专注，在你之手，能够以安全为帆，为生命护航。是的，这颜色是无影灯下静谧的橄榄绿，这时光是一门之隔后的生死度量，这温情是身心相伴的守护安康，这专注是对学术不变的严谨信仰，这就是麻醉医生，默默无闻的生命续航人。在此一并向苏州大学附属第二医院麻醉科谢红教授及全体麻醉同仁致敬，感谢他们在我学习超声技术那段时光里给予的鼎力支持和无私帮助！
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