急性卒中血管内治疗——美国指南

2015年6月美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布了《急性缺血性卒中早期管理指南：血管内治疗更新版》，明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。小编整理推荐要点如下。

1．符合静脉rt-PA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I;A）。（同2013版指南）

2．满足下列条件的患者应接受可回收支架血管内治疗（I;A）。（新推荐）

（1）卒中前mRS评分为0分或1分；

（2）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rt-PA溶栓；

（3）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；

（4）年龄≥18岁；

（5）NIHSS评分≥6分；

（6）ASPECTS评分≥6分；

（7）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。

3．如同静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注TICI 2b/3级并在发病6 h内给予血管内治疗（I;B-R）。（2013版指南修订） 。

4．对于颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病6h之外给予血管内治疗的获益是不确定的（IIb; C）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）。

5．对于精心选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6 h之内进行可回收支架血管内治疗是合理的（IIa; C）。对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌症的患者，确定可回收支架血管内治疗疗效的证据尚不充分。（新推荐）

6．尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受可回收支架血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb; C）。（新推荐）

7． 对于部分年龄＜18岁、可在6 h内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，可回收支架血管内治疗可能是合理的，但这个年龄段还没有获益的证据（IIb; C）。（新推荐）

8．虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者接受可回收支架血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（ IIb; B-R）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）

9．不需要在rt-PA后观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐 III; B-R）。（新推荐）

10. 可回收支架优于MERCI装置（I; A）。在某些情况下使用可回收支架以外的机械取栓设备是合理的（IIb; B-NR）。（新推荐）

11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合可回收支架可能是有益的（IIa; C）。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞的风险最低。（新推荐）

12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI 2b/3级，以达到最好的功能预后（I; A）。如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb; B-R）。（新推荐）

13. 对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性是未知的（IIb; C）。未来需要随机试验证实。

14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于谨慎选择的患者（大面积缺血性卒中，发病6小时以内，大脑中动脉闭塞）是有益的（I; B-R）。然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前的实践，包括目前已不可用的溶栓药物。动脉rt-PA的有效剂量尚属未知，而且rt-PA尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，可回收支架血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗（I; E）。（2013版指南修订）

15. 谨慎选择的、静脉溶栓禁忌的患者可以给予动脉溶栓，但后果是未知的（IIb; C）。（2013版指南修订）

16. 急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要随机试验数据证实（IIb; C）。（新推荐）

 

原文出处：Stroke. 2015 Jun 29.