昨日思考题
伴癌综合征、副癌综合征、异位内分泌综合征、类癌综合征之间有什么区别和联系？
答案：伴癌综合征又称为副癌综合征、副肿瘤综合症，是由于肿瘤的代谢产物、异位激素、或免疫反应，引起机体各系统出现一系列的临床表现，这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起的。
（1）伴癌综合征
有一类常见的伴癌综合征称为异位内分泌综合征，它是指本身并不是内分泌腺发生的肿瘤，如肺癌、胰腺癌等，其可能产生异位激素，从而引起一系列临床症状，我们把此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。
（2）类癌综合征
由于恶性类癌细胞分泌一些生物活性物质（如 5-HT）所引起的一系列临床表现。
类癌是肿瘤细胞的一种组织学类型，比如肺癌可包括肺鳞癌、肺腺癌、肺小细胞癌、肺大细胞癌、肺类癌，并不是说类癌就是「类似癌」。
由此可见，肺类癌引起的综合征称为类癌综合征，而肺本身并不是内分泌腺，那么其产生的激素导致的临床表现称为异位内分泌综合征，异位内分泌综合征属于伴癌综合征。
也就是说，类癌综合征是一种特殊的伴癌综合征（副癌综合征/副肿瘤综合征）。
举例：肺癌，尤其是肺小细胞癌，可引起多种多样的伴癌综合征：
① 分泌抗利尿激素、分泌促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素、类癌综合征；
② 神经肌肉综合征、高钙综合征、肥大性肺性骨关节病、硬皮病。
其中 ① 属于异位内分泌综合征，② 属于除开异位内分泌综合征以外的伴癌综合征。
一周回顾（5.16～5.20）
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29:49 一周回顾（5.16～5.20） 来自医学生考研
周一 生物化学
大纲考点：(一) 生物大分子的结构和功能 10. 核酸的变性、复性、杂交及应用
一、DNA 的理化性质
1. 酸性
2. 紫外吸收性质
最大吸收峰在 260 nm 附近。
回顾：氨基酸的最大吸收峰在 280 nm，与茚三酮反应后在 570 nm。
二、DNA 的变性
1. 本质
碱基对之间氢键断裂，双链解离为单链，仅改变 DNA 的二级结构。
回顾：
蛋白质的变性是指蛋白质的空间结构被破坏，没有破坏蛋白质的一级结构。
2. 结果
溶液黏度降低，在 260 nm 处紫外线吸收增加（增色效应），旋光性下降，生物学功能丧失。
回顾：
蛋白质变性后溶液粘度增加、溶解度降低、结晶能力降低、生物学功能丧失、易被蛋白酶水解。
3. 增色效应
（1）原因
DNA 双链解开后暴露出更多碱基的共轭双键。
（2）意义
可用于监测 DNA 是否发生变性。
（3）Tm
在解链过程中，ΔA260 达到最大值一半时所对应的温度称为 DNA 的解链温度。在解链温度处 50% 的 DNA 双链被打开。
Tm 可反应 DNA 变性的难易程度，当 GC 含量越高、或者 DNA 分子量越大时，DNA 变性越难，则解链温度 Tm 越高。
三、DNA 的复性和杂交
1. 复性
缓慢去除变性条件后，两条解离的互补链重新配对，恢复原来双螺旋结构的现象。
若是由于加热变性的 DNA，经缓慢冷却后的复性称为退火。
注意：
只有缓慢去除变性条件后才可能复性，例如将变性后的 DNA 迅速冷却至 4℃ 以下则 DNA 不会复性，此法可用于保持 DNA 的变性状态。
2. 杂交
不同种类的单链 DNA 或 RNA 只要有一定程度的碱基配对关系，就能形成杂化双链。
PCR 技术；
（1）概述
是一种用于放大扩增特定的 DNA 片段的分子生物学技术，能将微量的 DNA 大幅增加。
（2）步骤
变性--退火--延伸。
（3）反应物
模板 DNA、引物、特殊的 DNA 聚合酶（TaqDNA 聚合酶）、dNTP。
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周二 生理学
大纲考点：（二）细胞的基本功能 6. 神经-骨骼肌接头处的兴奋传递
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周三 病理学
大纲考点：（四）炎症 1. 炎症的概念、病因、基本病理变化及其机制
（包括炎性介质的来源及其作用，炎细胞的种类和功能）
一、炎症的概述
二、炎症的机制
三、炎症介质
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周四 外科学
大纲考点：（一）外科总论 14. 麻醉、重症监护治疗与复苏
（1）麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择
（2）常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治
（3）重症监测的内容、应用与治疗原则
（4）心、肺、脑复苏的概念、操作要领和治疗
干货背诵
一、麻醉
1. 麻醉前需要进行准备，如禁食 6～8 h，戒烟 2 周，肺部感染使用抗生素 3～5d，血压降至 180/100 mmHg 以下，并于当天停用洋地黄、降压药（β-R 阻断药可不停），血糖降至 8.3 mmol/L 以下，尿酮体为阴性。
回顾：
手术前需要进行准备，如禁食 8～12 h，戒烟 2 周，肺部感染者推迟 1～2 周，脑卒中推迟至少 2 周、最好 6 周，CHF 推迟 3～4 周，急性心梗推迟半年。
血压降至 160/100 mmHg 以下，血糖在 5.6～11.2 mmol/L，尿酮体为阴性，口服降糖药术前 1 d（氯磺丙脲术前 2～3 d）停用，更换为胰岛素于手术当天停用。
2. 麻醉前用药的目的是消除迷走神经反射以及镇静，可使用地西泮、苯巴比妥、阿片类药物、M-R 阻断剂（抑制腺体分泌以减少误吸）。
3. 麻醉分为全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉。全身麻醉的药物包括吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药。局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞、区域阻滞。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外-腰麻联合麻醉。
4. 吸入麻醉药包括各种「氟醚/烷」，其中氧化亚氮、地氟醚作用较弱，安氟醚、异氟醚、七氟醚作用较强。氧化亚氮禁用于肠梗阻；地氟醚适合心脏手术；安氟醚（恩氟烷）有肾毒性、且可诱发癫痫，但安氟醚适合眼内手术；异氟醚和七氟醚能扩血管从而控制性降血压。异氟醚和地氟醚对呼吸道有刺激。
记忆：「地心引力」-地氟醚适合心脏手术；「安神补脑液」-安氟醚有肾毒性、且可诱发癫痫；「异地会水土不服」-异氟醚和地氟醚对呼吸道有刺激。
5. 静脉麻醉药有硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等。其中硫喷妥钠用于控制惊厥，但会引起喉痉挛；依托咪酯适合心脏手术；异丙酚可扩血管从而控制性降压；氯胺酮的镇痛作用强，但会升高血压和眼压。
6. 肌松药没有麻醉作用，仅能使骨骼肌麻痹。包括竞争性（非去极化型）、非竞争性（去极化型）肌松药。竞争性肌松药例如筒箭毒碱，非竞争性肌松药例如琥珀胆碱。其中胆碱酯酶抑制药（例如新斯的明）不能拮抗非竞争性肌松药的作用，反而有增强效应。肌松药中琥珀胆碱禁用于青光眼；泮库溴铵禁用于哮喘和重症肌无力；维库溴铵适用于心肌缺血患者。
记忆：适合心脏手术的吸入麻醉药是地氟烷（心地善良），静脉麻醉药是依托咪酯（衣脱心动），肌松药是维库溴铵（维护心脏）。括号内为记忆方法，感谢「璨」在本周外科学留言区中给大家提供记忆方法！
7. 局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、普鲁卡因等。其中利多卡因的脂溶性最强，适合神经阻滞、硬膜外阻滞；布比卡因的持续时间最长，布比卡因和罗哌卡因适合分娩镇痛；普鲁卡因的脂溶性和持续时间都最小，因此毒性最小，适合局部浸润麻醉。
记忆：「神经外科利益多」-利多卡因适合神经阻滞、硬膜外阻滞；「萝卜怀孕」-罗哌卡因和布比卡因适合分娩镇痛。
8. 局麻药分为酯类和酰胺类，酯类以普鲁卡因、丁卡因为代表，被血浆假性胆碱酯酶代谢，过敏反应多见，一次限量普鲁卡因 1000 mg；丁卡因表面麻醉 40 mg、神经阻滞 80 mg。酰胺类以布比卡因、利多卡因为代表，被肝脏线粒体酶代谢，毒性反应多见，一次限量布比卡因 150 mg；利多卡因表面麻醉 100 mg、神经阻滞 400 mg。
9. 局麻药常与肾上腺素配伍（加肾），局部浸润 1:(20～40 万)、神经阻滞 1:20 万。加肾的目的是延缓局麻药的吸收以减轻毒性反应，但高血压、指端、趾端、阴茎阻滞时不加肾。
10. 实施全身麻醉时注意误吸和呼吸道梗阻。舌后坠是呼吸道梗阻最常见的原因，应及时进行气管插管，插管深度为 4～5 cm，导管尖端至中切牙距离为 18～22 cm。
11. 实施神经阻滞时注意膈神经麻痹、喉返神经麻痹、Horner 综合征。颈丛神经（C1～C4）阻滞注意避免误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉。臂丛神经（C5～T1）阻滞行肌间沟入路可因误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉；行锁骨上路径最常见的并发症是气胸。肋间神经（T1～T12）阻滞最常见的并发症是气胸。
12. 椎管内麻醉的阻滞速度为交感神经 → 副交感神经 → 感觉神经 → 运动神经 → 深感觉和本体感觉。
13. 影响硬膜外麻醉的麻醉平面因素有：麻药容积（最主要）、穿刺间隙高低、导管插入方向、注药方式（一次注药比分次注药范围更广）、注药速度、病人情况（病人情况越差范围越广）等。
14. 影响蛛网膜下腔麻醉的麻醉平面因素有：麻药剂量（最主要）、体位调节（与硬膜外麻醉的区别）、穿刺间隙高低、注药方式、注药速度（一般为 1 ml/5s）、病人情况等。
15. 硬膜外阻滞最严重的并发症是全脊髓麻醉，为避免大量麻药误入蛛网膜下腔，应先注射试验量 3～5 mL，观察 5-10 min。
16. 蛛网膜下腔麻醉最常见的并发症是头痛，常出现于麻醉后 2～7 d，是因为脑脊液从穿刺孔流出导致的低压性头痛，与穿刺针粗细、穿刺频率有关。
17. 骶管麻醉和鞍区麻醉可用于肛门、会阴部的手术。其中骶管麻醉属于硬膜外麻醉，患者取侧卧或俯卧位，通过骶管裂孔定位，阻滞的是骶脊神经；鞍区麻醉属于蛛网膜下腔麻醉，患者取坐位，通过 L3～L5 椎体定位，阻滞的是骶尾神经。
二、重症监测
三、心肺脑复苏
1. 心肺脑复苏的主要目的是恢复脑组织的血供。
2. 心肺脑复苏包括基本生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、复苏后治疗（PCAC）三个环节。
3. 基本生命支持的顺序为 C→A→B。
（1）Circulation: 胸外按压部位在胸骨下 1/2（剑突上 4～5 cm）；按压频率 ≥ 100 次/min；按压节律为 30:2；按压深度 ≥ 胸部前后径的 1/3（≥ 5 cm）；按压时注意在按压间隙避免倚靠患者胸壁（保证每次按压后胸廓充分回弹）。
（2）Airway：采用仰面抬颌法打开气道，需要清除呼吸道异物。
（3）Breathing：吹气频率 < 20="" 次/min（否则易疲劳使得气体中氧分压下降）；吹气时间=""> 1秒（否则气道压力过高）；吹气量以胸廓出现起伏为准（约 500 mL）。
4. 进行高级生命支持时，气管插管后的吹气频率为 8～10 次/min；应继续胸外按压；要尽早除颤（可以取得除颤器时可早于胸外按压使用）；首选肾上腺素静脉给药。
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周五 内科学
（二）消化系统疾病和中毒 7. 原发性肝癌的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断
干货背诵
1. 原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌，以肝细胞癌最多见。
2. 原发性肝癌可分为早期肝癌（小肝癌）和晚期肝癌。小肝癌是指单个结节且直径在 3 cm 以下、或相邻两个结节且直径总和在 3 cm 以下。晚期肝癌分为巨块型、结节型（最多见）、弥漫型。
3. 原发性肝癌最早、最常见的转移途径是肝内血行转移（易侵犯门静脉分支）。
注意：癌一般最早发生淋巴结转移，但原发性肝癌、绒毛膜细胞癌、甲状腺滤泡状癌最早发生血道转移。
4. 原发性肝癌最早、最常见的肝外转移途径是淋巴结转移（首先转移至肝门淋巴结）。
5. 原发性肝癌晚期可发生肝外的血道转移，如转移到肺（最常见）、肾上腺、脑等，称为肝癌 X 转移（X 转移性肝癌）。
6. 病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因，以乙肝、丙肝最常见。病毒性肝炎→肝硬化→原发性肝癌的「三部曲」是最常见的发病机制。
7. 肝脏肿大、肝区疼痛是原发性肝癌最常见的临床表现。
8. 原发性肝癌可有伴癌综合征，主要表现有自发性低血糖症、红细胞增多症，罕见表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征。
9. AFP 是筛查原发性肝癌首选的实验室检查，阳性率约 70%，还可用于原发性肝癌的疗效判断、预测复发。在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP > 400 ug/L是诊断原发性肝癌的条件之一。对于 AFP 逐渐升高不降或 > 200 ug/L，持续 8 周，需结合影像学检查和肝功能变化做综合分析。
10. B 超是筛查原发性肝癌首选的影像学检查。B 超可检出直径 > 1 cm 的肝内占位性病变，其阳性率不及其它影像学检查。增强 CT 的阳性率可 > 80%，特征是增强后造影剂呈现「快进快出」的表现。选择性肝动脉造影的阳性率可 > 90%，但为有创检查，适用于增强 CT、MRI 难以确诊的小肝癌的诊断。
11. 细针穿刺、活组织检查是确诊原发性肝癌的最佳方法。
12. 早期手术切除是原发性肝癌首选、最佳的治疗方法。根治性切除的指征有：单发的微小肝癌和小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织 < 30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；多发肿瘤，但肿瘤结节少于="" 3="">
13. 肝动脉栓塞（TAE）是非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。
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