作者：梅松政
编辑：寸心
大柴胡汤与小柴胡汤仅一字之差，均以柴胡为名命名，其差别在哪儿？
一、基本信息
出处：大柴胡汤出自《金匮要略》，小柴胡汤出自《伤寒杂病论》。
组成：大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、大黄、芍药、枳实。小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、人参、炙甘草。
功效：大柴胡汤属于表里双解之解表功里剂，具有和解少阳，内泻热结功效。主要用于少阳、阳明合病。
小柴胡汤属于和解剂之和解少阳剂，具有和解少阳功效，主要用于伤寒少阳证和妇人伤寒，热入血室等病。
二、组方特点
共同点：大柴胡汤和小柴胡汤均以柴胡为君药。大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。两方同时含有柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣5味药，除生姜外，用量基本一样。
不同点：小柴胡汤用量几乎是大柴胡汤用量的翻倍。大、小柴胡汤共有药物用量分别为：柴胡（半斤15克、半斤15克）、黄芩（三两9克、三两9克）、半夏（三两9克、半升9克）、生姜（五两15克、三两9克）、大枣（12枚、12枚）。大柴胡汤中枳实（四枚9克）、大黄（二两6克）、芍药（三两9克），小柴胡汤中人参（三两9克）、炙甘草（三两9克）。
辨证点：大柴胡汤主要用于少阳之邪未解，化热入里成实之证。辨证要点为：往来寒热，心下满痛，呕吐，便秘，舌红苔黄，脉弦数有力。
小柴胡汤主要用于伤寒少阳之证，辨证要点为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。
三、组方思路
《伤寒杂病论》有这样的记载，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤为伤寒少阳证之主方。
关于少阳证，《伤寒杂病论》这样记载，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳包括足少阳（胆经）和手少阳（三焦经）。
少阳为阳明、太阳、少阳这三阳经之枢，当邪犯少阳时，邪气则容易徘徊于半表半里之间，外与阳争而寒，内与阴争而热，故寒热往来。这正是小柴胡汤主要证候特点。
大柴胡汤为少阳、阳明合病证候而设。少阳之为病，小柴胡汤主之。故然在小柴胡汤的基础上加减而成大柴胡汤。阳明经包括手阳明（大肠经）和足阳明（胃经）。少阳之病未除，又出现或并发阳明之病，“阳明之为病，胃家实。”
也就是说，阳明实证多以胃与大肠实为临床表现，“心下满痛”应为胃痛，便秘即大肠热结，最主要的是脉弦数而有力，未见正气不足表现。故去掉小柴胡汤中人参、甘草之“补剂药”，加大黄、枳实、芍药治疗阳明之实证。这是典型的“表里同治”之方。
四、临证经验
随着社会向前发展，人们对疾病和身体健康越来越重视，很少有人采取古代或者说过去的“拖拖看”思想来面对疾病，而绝大多数病人刚开始出现临床症状就会及时诊疗，不管是运用现代医药诊疗，还是运用中医药诊疗，或多或少都会改变“伤寒证候”演变，临床上极少出现少阳、阳明同病证候。也就是说，临床上，小柴胡汤证容易见到，大柴胡汤证相对少见。
笔者20多年临证经验发现，运用大、小柴胡汤时，应当遵照《伤寒论》第101条思路，“伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必据悉。”
比如，运用小柴胡汤的主要临床指征为，“寒热往来，（口苦，咽干，目眩，）舌苔薄白，脉弦。”口苦，咽干，目眩，不一定同时出现也可运用；
运用大柴胡汤的主要指征为，“寒热往来，舌红苔黄，脉弦数有力。”或伴有大便不畅，或伴有心下满痛即可。
据文献记载
大、小柴胡汤临床应用范围较为广泛，比如，现代医学的急性胰腺炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肠炎、慢性阑尾炎等疾病，出现证属少阳、阳明之病证者，均可辨证运用大、小柴胡汤。
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