病历摘要
病史第一部分
患者女、48岁。农民。
主诉：发热5月，双下肢无力3月，加重7天收入院。
5月前出现发热、最高39C°，伴有头痛及四肢乏力。发热多在每天下午2点及晚8点左右。当地医院，血沉54mm/L，C反应蛋白6.45mg/dl，乳酸脱氢酶 1064IU/L。血培养、尿常规等未见异常。胸部CT示双肺上叶所见考虑炎性改变可能。腹部B超示脾长径长，肝、胆、胰、脾、双肾、子宫大小、膀胱等未见异常。给予对症支持治疗仍有发热。3个月前，患者出现双下肢无力及全身皮疹、四肢肌肉疼痛，给予炉甘石1天后皮疹消失。近1月患者出现复视以及头晕，数分钟后好转，伴反应迟钝、偶有答非所问。行头颅DWI示双侧桥脑稍高密度影，未见增强，考虑炎症。近7天患者出现双下肢无力加重、不能独立行走，伴有双上肢麻木及伴恶心。为求进一步诊治来唐都医院神经内科门诊就诊。
既往史无特殊。
入院查体：四肢肌肉、胸骨、椎骨、膝关节压痛。双上肢肌力Ⅳ级、左下肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级；胸2平面以下痛觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（ ）、膝腱及跟腱反射（ - ）、左侧霍夫曼征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。
患者入院前相关检查：
5月前，胸部CT示右肺上叶及右肺中叶慢性炎症，双侧胸腔积液。
骨髓穿刺（第一次）：骨髓增生稍低，出现浆细胞卫星现象，并有瘤样改变，嗜血细胞增多，骨髓小粒中造血细胞增多。
流式检测：未见异常表型淋巴细胞及浆细胞。检测血布氏杆菌阴性。头颅CT未见明显异常。考虑为浆细胞增多症。于2015年9月转至血液科。
复查骨髓穿刺（第二次）：增生细胞稍低，浆细胞有瘤样改变，网状细胞、异常吞噬细胞明显。
PET提示右侧下鼻甲葡萄糖代谢增高，骨髓及脾脏大、葡萄糖代谢增高。
先后给予“抗病毒、美罗培南、万古霉素、伏立康唑、复方磺胺甲恶唑、抗结核”等治疗，体温没有明显变化。
经多科联合会诊后认为“成人Still病”可能性大。给予糖皮质激素治疗3天后体温恢复正常。
再次复查骨髓（第三次）：增生性骨髓，巨核细胞数正常，血小板减少，粒红可见轻度病态造血现象，浆细胞、网状细胞易见。
外院：血清Kappa轻链4.95g/L；免疫球蛋白G1870mg/L（723-1685），免疫球蛋白A 410mg/dl（69-382），免疫球蛋白M 31mg/dl（63-277），KAP 545mg/ml（170-370），LAM 273mg/dl。
肿瘤标志物：NSE 53.88ng/ml，铁蛋白 2476ng/ml。
自身抗体谱、血T-SPOT、G试验、GM试验、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等均未见异常。
转到血液科检查结果：血清蛋白电泳：白蛋白45.2%（54-66%），α1 15%（1.4-2.8），α217.4%(9.1-13.8)，尿蛋白电泳基本正常，IgG、κ泳道发现疑似异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型疑似为IgG-κ型；肠镜、心脏超声未见异常，人白介素2受体3417pg/ml（223-710），人白介素6 33.70pg/ml（0-3.4），人白介素8 50.60pg/ml（0-14），人白介素10 602pg/ml，肿瘤坏死因子α34pg/ml，尿蛋白电泳均正常，染色体检查未见克隆性结构和数目异常。
病史第二部分
详见李神经会诊中心讨论群内
精彩发言摘录：
廉迎阳医生：
中年女性，慢性病程，头痛，发热，双下肢无力，进行性加重。
血沉54mm/L，C反应蛋白6.45mg/dl，乳酸脱氢酶 1064IU/L。双肺上叶所见考虑炎性。
病程中出现全身皮疹、四肢肌无力，应迟钝、偶有答非所问。
查体四肢肌力差，有压痛。胸2平面以下痛觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（ ）、膝腱及跟腱反射（ - ）、左侧霍夫曼征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。
定位：大脑皮层，脑干，脊髓
定性：炎性？脱髓鞘？肿瘤？风湿免疫性中枢神经病变，结缔组织病？
杨增烨医生：
定位：C7左右、脑干，肌肉？定性：炎症，免疫，进一 步检查肌电图，肌酶，脊髓MR，免疫系列等。
柳青医生：
可疑浆细胞病，但浆细胞病多合并周围神经病，中枢受累少见！不知道激素用的时间长不长！如果长的话，还是倾向于结核等机会性感染！
王津存医生：
中年，发热，皮疹，疼痛，病理征，骨髓异常。
【无坑】POMES
【小坑】血液病
【中坑】结缔组织病
【大坑】肿瘤
雷宇新医生：
要注意EB病毒感染后嗜血综合征、淋巴瘤？
张海霞医生：
中年女性，既往体健，慢性起病，表现为午后发热，四肢无力（以双下肢为主），皮疹，头晕，复视，智能减退。查体周身压痛，四肢肌力差，有感觉平面，病理征阳性。定位于：皮层、脑干、脊髓。血沉、CRP高，LDH高，双肺炎症，脾大，MRI双侧脑桥病灶无强化。定位：皮层、桥脑、脊髓，定性：1.炎症，结核、布病等，需完善TBspot，虎红试验等2.血管炎，完善ANCA，免疫全套等；3.肿瘤，包括消化道及血液系统，完善肿瘤标志物，骨穿，M蛋白免疫固定电泳，复查影像及强化；4.脱髓鞘，不排除免疫相关性脱髓鞘；5.免疫系统疾病，患者发热，血沉及CRP高，脾大，首先考虑，完善免疫全套检查。还没写完就发新资料了，还没加进来。
王新高医生：
流式细胞学应该排除淋巴瘤了，考虑还是感染最可能；浆细胞病（副蛋白血症）？结节病有可能吗？舵主好像一直暗示我们是肿瘤或转移瘤！
武雷医生：
乳酸脱氢酶和铁蛋白那么高，还是血液系统疾病的可能性大！矢状位异常信号周边像留空，矢状位左侧像是有外生黏连!
李晓强医生：
淋巴瘤！乳酸脱氢酶高，要小心淋巴瘤。
高海凤医生：
患者亚急性起病，先有发热后出现肢体无力，四肢瘫下肢为重，腱反射不低，有病理征，有感觉平面，提示脊隨受累，有发作性复视及头晕，结合影像学考虑桥脑受累，有肌痛肌酶高，有肌肉受累，定位脑，背隨，肌肉。定性考虑多系统受累，结缔组织病，肿瘤，少见感染如结核。
由成金医生：
四肢无力，有感觉障碍平面，双侧病理征阳性，定位：颈膨大；复视、头晕，反应迟钝、偶有答非所问，定位：脑干、顶叶颞叶皮层。长期慢性发热，脾长径长，皮疹，定性：感染性，不除外感染性心内膜炎；脱髓鞘类；免疫性。建议腰穿，头、脊髓MRI。
黄镪医生：
神经系统表现定位：双侧下肢肌力减弱，病理征阳性，考虑双侧皮质脊髓束损伤；T2以下浅感觉减退（平面），考虑脊髓丘脑束上胸段受累；小便障碍（推测为压力性尿失禁）考虑脊髓性括约肌功能障碍；上述体征提示横断性脊髓病变。头晕及复视提示脑干眼动神经核或眼动神经受累（DWI支持脑干病灶）。反应能力迟钝，精神症状考虑半球高级皮层损害。肌肉多处压痛，考虑骨骼肌也受累。由此，此例的中枢神经系统及肌肉均有受累。神经系统外尚有间歇性发热，关节痛伴有发热等血液系统病变表现。支持CEO，个人也首先考虑血液系统原发病变，考虑MM优先，排除淋巴瘤！
他的血液系统结果解读比较关键了，浆细胞有增加，抗体中增加的是A和G（M未增加，提示非新近B免疫系统活跃），轻链增加，OB阳性和胸骨压痛是MM的一个较特异的体征，但其它血液系统增生性疾病也可以有。由此同意浆细胞增生症解释血液系统（血沉快，发热，骨骼及关节痛）和神经系统症状的合理性。T3-4横断性脊髓病变, 也是支持临床定位的。颅内右侧基底节，右侧脑桥陈旧病灶（DWI等信号）。颅内病灶考虑血栓性（高凝状态可以引起）。但病人的脊髓病变长度超过了想象中的病灶，且存在间断性分布，其发生机制根据急性病程依然考虑血栓性可能性大。
难啊，占坑。原发浆细胞增多症，脑梗死，脊髓梗死，易栓状态，贫血，间质性肺病，胸水。
它这个主要是粘膜免疫（IgA和IgG）,不是常见的血液内体液免疫。请问，脊髓的病变发生机制如何？肿瘤浸润？血管炎？血栓形成？从抗体和骨穿结果提示是B细胞来源的。免疫组化提示CD20 就确定无疑了！至少在肿瘤细胞分化程度上可能存在疑问! 文献中提供的证据：肌肉受累可能系自身抗原机制，脑病机制可能是小血管病变（肿瘤浸润）。总体上，其神经系统发病机制这方面的证据还是相对较少的，病例较少见可能是原因之一吧
柳宏伟医生：
中年女性 急性起病 进行性加重 发热 皮疹 肌肉、骨头、关节疼痛 前庭神经（复视 眩晕） 周围神经及肌肉【四肢无力（下肢为主） 四肢肌肉疼痛】 认知功能（反应迟钝、答非所问） 皮质脊髓束（双侧腱反射活跃 双侧病理征） 脊髓丘脑束（胸2以下痛觉减退） 头部DWI：双侧脑桥炎症 肺部CT炎症 C反应蛋白高 血沉快。
定位：系统性疾病：大脑 脑干 周围神经 肌肉 关节 骨骼 肺部
定性：血常规如何呢？
系统性疾病：1、一般考虑感染（布氏?等莱姆病?）；
2、风湿免疫类疾病（狼苍?白塞？干燥?）；
3、肿瘤系列（系统性淋巴溜？多发性骨髓瘤？）；
4、其他特殊类型：IGg4相关性疾病。
翟志刚医生：
农民，皮肤有皮疹，头痛，心肺及脑脊髓病变，血沉快，LDH好，脑脊液蛋白好高，不排除莱姆病，需伯氏疏螺旋体抗体监测验证。POMES待定！
李久全医生：
多系统受累：皮肤、关节、肺、脑、脊髓、脾大、浆膜腔积液，系统性因素：结缔、淋巴瘤，期待进一步的资料！
李凯医生：
双下肢肢体无力 腱反射高 病理征，双下肢应为上运动神经元病变，双上肢肌力差，腱反射尚可，左霍夫曼征阳性，也考虑上运动神经元病变。另外痛常见平面考虑脊髓胸2平面附近。整体看脑 脊髓病变。结合发热、皮疹、肌肉痛、关节痛，考虑结缔组织病，鉴别血液系统疾病（还有骨痛）。只能说激素治疗后骨髓变的好一点，浆细胞瘤样变、异常吞噬这些没有了。血液系统疾病？
查体中周围神经方面的证据不多，不知道肌电图有无相关信息？目前看神经方面，还是中枢神经系统的问题。只是血液病的骨穿不太会看，淋巴瘤累及中枢？结核的话，脑脊液太好了吧，而且病程这么久，病灶也不少，有点太良性! 还是血液系统疾病吧，骨髓和电泳那些还是不好放过!
浩玉医生：
淋巴瘤！脾脏是淋巴细胞选择和成熟的地方！NHL！大B!
许燕医生：
定位：广泛皮层（反应迟钝，答非所问），胸二脊髓（脊髓丘脑束痛觉减退），双侧皮质脊髓束（四肢肌力减低，双巴氏征阳性），广泛神经系统损害。
定性：
1、风湿系统疾病
2、结核诱发的免疫病
3、肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）
4、遗传性疾病
结合骨痛，骨穿演变，很可能是多发性骨髓瘤。请问血清免疫球蛋白数值？
孙葳医生：
定位：四肢肌力差，病理征阳性，双侧皮质脊髓束，双侧，左侧略重于右侧。双侧脊髓丘脑束。脊髓？高颈髓，髓内，双侧，T2水平，但是脑桥水平病灶也可以解释上述体征；脑桥，复视、头晕 影像学；反应迟钝、答非所问，大脑半球可能受累。中年女性，亚急性-慢性病程，发热、全身症状，血沉快等炎症指标高，病程中出现皮疹（好转）、肌痛，骨压痛，考虑血液系统肿瘤性疾病，如淋巴瘤，或者系统性风湿免疫性疾病。鉴别感染性疾病，如结核。
总群主
李柱一总结
右下鼻甲活检免疫组化结果符合血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤，局部区域也可见血管外肿瘤的播散，分子分型倾向非生发中心型，肿瘤细胞强表达：Bcl-2，c-Myc阳性率约30%。免疫组化结果显示：肿瘤细胞Bcl-2（ ）,CD10(-)，CD20（ ），CD3（散在 ），CD43（散在 ），CD56（-），c-Myc( ，30%)，MPO（散在 ），MUM1( )，Ki-67（ ，局部约75 ），EBER（杂交）（-）。诊断：血管内大B细胞淋巴瘤。
今晚病例由林宏主任、常婷、郭荣静医生提供，表示感谢。
感谢所有参与本次病例讨论的全体老师！下周三晚上再见！
血管内大B细胞淋巴瘤
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作者：分群主李尊波；编辑：CEO王津存2016.1.27
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