加州人民好幸福，随便开车出来就是海滩，这个beach那个beach串成串。还有好多人冲浪。
今天谈一个临床上很重要的问题，在微信群里总是被问起：房颤脑栓塞发生后，到底多久开始抗凝合适。当然Neurology杂志再谈华法林显得有些过时，这次的主角是新型口服抗凝药，包括利伐沙班、达比加群和阿哌沙班。
结论呢，仅仅是：比临床试验的规定（通常轻卒中7-14天后，重卒中数月后）早点用是安全的。至少在作者的医院，他们用了一百来例，轻点的卒中（NIHSS评分中位数3分，影像判断出血转化风险不高）和少数的TIA在起病7天之内抗凝，重些的卒中（NIHSS评分中位数7分，影像等判断出血转化风险高）7天后抗凝，随访了至少三个月，随访过程中没有一例脑出血。
这个表格集中说明了安全性
如何选择早晚抗凝，非常重要。这里作者仅仅粗略的描述了一下当时决策的原则：经治医生判断是否有较高的出血转化风险，如果否就早，如果是就晚。马后炮的想，如果他们能够制订出一个评价标准，一条条的规定，到底什么情况下早抗凝、什么情况晚抗凝，在这个研究里面验证一下，文章就可以更上一个档次，便于推广嘛。
作者在result部分，还尝试比较了一下早抗凝组和晚抗凝组的卒中复发率。这个比较也只能看看算了，两组基线情况很不一样的患者，复发风险高点的话是怪到治疗上呢还是怪到本身就重上呢？加上本来就是小样本研究，统计上做些处理也不方便。到底对于早抗凝、晚抗凝谁优谁劣还是要靠随机对照研究说话。但是，也有个问题，很可能伦理上过不去，明显重的患者早抗凝出血风险高，随机到早的一组怕是要吃官司。那我们可以把出血风险低的挑出来，看看早抗凝是否对于改善预后有优势。不过在真正设计RCT前，或许还是需要更多的真实世界的数据，来确定合适的轻重程度的判断标准、早晚抗凝的时间分界线。
虽然这只是个小样本的观察性研究，除了描述下安全性外没有提供更多有力的信息。但是，这是一个大家都关心的话题，而且目前没有肯定结论。所以即使从设计的角度看不算特别，但只要能提供一点参考，就可以发不错的文章。有时候临床研究能否发表在好的杂志上是创新性和设计、执行、分析的完善性之间的平衡。越早切入一个领域，可以做的糙一点，有点提示意义就成；越晚进入一个领域，就越需要完美的设计，严格的执行，严谨的分析。所以某个话题虽然整天在杂志上发文章，但沿着时间轴，会发现越来越严谨，直到一个完美的RCT，终结这个讨论。
在选题方面给我的启发：临床上待解决的问题永远都在，缺乏的只是一双发现问题的眼睛。像抗凝何时开始这个问题，其实困扰大家已久。新型口服抗凝剂的出现后，这个问题又有了新的承载者。RCT对这个问题做了回避，他们为了保险，都是入组的过了急性期的患者。这就给小型临床研究的学者们机会，通过自己实践中的数据，为解决这个问题提供一点帮助。要是人家大型RCT都解决了，还有我们什么事么？
这是一个单中心的前瞻性注册研究，一个观察性研究，如实全面的记录临床数据就好。从设计上讲，并不是很复杂的事（当然也不是一拍脑袋就定下来，随便记记就行的）。另外，说的更容易点，其实这个注册研究的前身是他们参与了一个多中心的临床试验，觉得有这些数据挺好，就把这些患者继续随访随访，摇身一变，成了自己的一个观察性的前瞻性注册研究。也给我们一个提示，参与正规的多中心临床试验，正好是个练兵、收集数据的机会。等那头结束，我们自己也可以慢慢随访，得出一些其他的结论。那种反正参与多中心研究是给别人干活，我随便应付下能过CRA那关就行的心态是不好的。这种心态久了，来自中国的临床试验数据质量差，也会影响咱们国人自己的声誉。
随着国内数据库公司的成熟，大家对临床研究越来越重视，我们做类似研究的门槛也越来越低。我有种感觉，如果我们的体制对临床研究再友好一些，多来点课题，多提供点经费，多些专职人员，配套的数据管理服务再完善些。五到十年后，neurology这种重视临床研究的杂志上，来自中国的文章或许会仅次于美国和欧洲，超过除了美国外任何一个单一国家。地位和我们的GDP问题相匹配。
有时候也会听到国内的医生看到某些文章后这样说，其实我们也早这么用了。那很好，不如来个前瞻性注册研究，系统的收集数据，有时候仅仅描述一下真实世界里面某种治疗的安全性和有效性也是不错的文章呢。
想看全文么？给公众号留言：DOAC，下载链接就蹦出来啦。
参考文献：Early start of DOAC after ischemic stroke: Risk of intracranial hemorrhage and recurrent events.Neurology. 2016 Nov 1;87(18):1856-1862.
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