头晕/眩晕患者的体格检查

鞠奕

北京天坛医院

鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。

眼部检查

1. 动态视敏度

检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。

方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。

意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。

2. 眼球震颤

（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。

（2）眼震的分类

（3）关于眼震的注意事项

应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。

跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。

怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。

（4）前庭性眼震

3. 平稳跟踪

检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。

方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。

意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。

4. 扫视运动

检查目标：由视觉目标诱发的快速眼球运动，检测反射性扫视环路。

方法：让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大约20°的位置。

意义：扫视运动异常的两种方式。扫视过冲即双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯注视靶，见于小脑蚓部或小脑脚病变。扫视欠冲（欠射）即扫视幅度不足且常伴眼球在两个视靶之间来回移动的速度变慢。扫视异常常提示中枢病变。

头部检查

1. 甩头试验

甩头试验又称头脉冲试验（HIT）或Halmagyi试验。

方法：患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松肩颈部，检查者双手轻抱患者头部侧方并快速小幅度向一侧甩动。

意义：HIT（ ）常提示外周性病变可能性大。

2. 摇头试验 

方法：患者端坐位闭眼头低30度，检查者以约2Hz的频率向左右甩动患者头部分别约10度，连续20次，迅速睁眼并观察摇头眼震（HSN）的方向、强度和持续时间。

临床意义：部分正常人可出现持续数秒的水平性HSN；周围性病变的HSN均表现为水平性眼震；中枢性病变的HSN还可表现为垂直性或旋转性眼震

耳部检查

姿势/步态

当患者步入诊室的那一刻开始，患者的一举一动就应该在医生的眼中；当你看见患者的第一眼，如果发现患者的行走姿势异常，姿势和步态的检查不可避免。

常用的姿势检查有静止姿势、姿势反射、Romberg征、强化Romberg征（Tandem）、优势单足站立。

常用的步态检查有观察简单步态、闭目直线行走试验、前后步态试验、Fukuda原地踏步试验。

临床意义：姿势和步态检查可为眩晕/头晕患者提供有用的线索。初步判断可能存在单侧或双侧前庭功能病变、小脑病变、脑干病变、感觉性共济失调（后索/多发感觉神经）、额叶病变。

缺点：结果可能不恒定，需要结合临床，如患者不伴有眩晕、头晕、振动幻视或听觉障碍。平衡障碍由前庭系统疾病所致的可能性较小；无需帮助，可以闭目单足站立，平衡障碍的可能性较小。

变位性试验

1. Dix-Hallpike Test（右后半规管或左前半规管）针对于垂直半规管耳石症。

2. Roll test水平滚转试验（水平半规管）诊断水平半规管耳石症。

眼偏斜、眼震和头脉冲（HIT）实验一起合称为敏感的三步床边眼动检查法（HINTS）。

在发病24小时的急性前庭综合征中具有鉴别中枢和外周的价值，从而是卒中病人由于存在明显的眼偏斜征而剔除了假阳性的HIT，排除了外周性疾病的可能性，使卒中得到及时诊断。

眼倾斜反应体征即两眼在垂直方向缺乏一致性，是耳石重力传导通路存在着静态张力不平衡的表现，是引起眩晕的重要原因。

查体总结

1. 掌握重点查体如眼球运动、眼震、甩头试验、平滑跟踪试验、扫视试验、位置性试验。  

2. 主诉有平衡、行走不稳时注意姿势步态的检查。 

3. HINTS检查如果甩头试验（-）、方向变化性眼震（ ）、眼偏斜反应（ ）提示前庭中枢病变（小脑脑干）。  

4. 查体需与病史结合，关注体征的变化。