2016年12月24日，在中国医药教育协会眩晕专业委员会第一届《北京地区眩晕论坛》暨第一届《京西神经病学论坛--眩晕专题》上，航天中心医院（北京大学航天临床医学院）杨旭教授带来题为《眩晕患者病因学&诊断流程&诊断对策》的精彩报告，以下是本次报告的内容：
一、眩晕的定位诊断、病因诊断方面
1、眩晕诊断仍问题较多：涉及多学科知识
国内既往：易误诊为椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑梗死、后循环缺血；
国内现况： BPPV被泛化诊断，伴听力受损眩晕患者易泛化诊断为梅尼埃病，许多单侧前庭外周受损患者在病因学角度被泛化为前庭神经元炎而进行激素治疗，简单的伴头痛的眩晕头晕患者被泛化为前庭性偏头痛的诊断，一过性的眩晕患者被泛化为前庭阵发症而被应用卡马西平治疗，等等问题，比较突出。
2、目前眩晕疾病病因谱
（1）前庭外周病变：BPPV、单侧前庭病变（炎症、免疫及血管机制？）、突聋伴眩晕（继发性因素血管---内听动脉血栓形成？迷路卒中？、炎症机制？）、梅尼埃病、自身免疫性内耳病、中耳病变（胆脂瘤、耳硬化症—迷路瘘管？）、药物中毒，迷路炎及相关解剖学异常的眩晕病（少见）；
（2）前庭中枢病变：由于前庭中枢远较前庭外周的电生理评价手段少，因此上诊断更为困难，尤其在定位诊断方面。因此那些没有外周受损证据的眩晕患者可能更值得随访诊断。脑血管病（小脑、脑干梗塞，多见，主要依赖于头颅MRI，诊断率较高）、前庭性偏头痛（多见？）、前庭阵发症（多见？）、药物中毒、TIA、脱髓鞘病&代谢&变性（少见？）、全身疾病继发中枢受损（？）、前庭神经入口处&前庭神经核（罕见）、皮层病变（罕见）等病变。
神经科眩晕患者特点：年龄大、听力差、病史采集难、动脉硬化危险因素多、心理因素多、基础疾病多、退行性病变多等，使得诊断更为困难！——定位诊断为眩晕诊断首要问题，其次是定性（病因）诊断。
（3）眩晕疾病诊断问题：（a）、许多诊断缺乏金标准（肯定诊断、可能诊断）；（b）、仍有一部分患者在定位诊断方面存在困难；可能需要随访、进一步的评价；（c）、对于病因学、发病机制的探讨是最有发展空间的，重视随访、关注患者的疾病转归。
二、眩晕疾病的治疗方面
现状：简单地药物治疗（镇静药物、活血化瘀药及长期抗晕药的使用）
1、更应该重视病因的针对性治疗
2、改善内耳功能的药物
3、手法复位治疗
4、早期的前庭康复治疗
5、重视复发的预防，临床研究
三、ICVD诊断框架&启发
1、国际前庭疾病的四层面诊断背景
在巴拉尼协会的积极倡导下，ICVD的制定在多学科专家的参与下，该诊断框架为包括四个层面的开放式结构，值得国内医师进一步体会、理解和参考。
该框架的指导原则强调：
（1）诊断流程应该具有有效性、直观性和可用性；
（2）强调应该满足临床和研究实践；
（3）强调与其他分类与时俱进（ICD、ICHD、DSM等)；
（4）强调关注前庭相关的各个领域问题；
（5）强调诊断框架体系的开放性，允许留给思考空间、修订、验证及知识更新。
2、国际前庭疾病四层面诊断框架
目前的ICVD拟议的结构包括四层内容：
（1）Layer I—症状和体征；
（2）Layer II—四类临床综合征；
（3）Layer III-A—疾病；
（4）Layer III-B—病理生理机制 。
可以看出，这种结构设计不仅适合于临床医师进行诊治操作，亦适合流行病学专家进行病因学等方面关联研究（LayerI---Layer II），适合于遗传学家进行机制的关联研究（(LayerIII-B与LayerIII-B）。
在此框架下，临床医师若是要进行眩晕（前庭）疾病的快速诊疗，
（1）首先，应充分获取患者的相关症状学及查体内容（Layer I）；
（2）在此基础上，进一步分析是归属哪一类综合征（Layer II）：（a）、发作性前庭综合征（episodicvestibular syndrome，EVS）：例如，梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等；（b）、急性前庭综合征（acutevestibular syndrome，AVS）：例如，前庭神经炎或急性中风等)；（c）、慢性前庭综合征chronicvestibular syndrome) ：例如，双侧前庭功能减退或小脑变性等。
（3）之后，进行相关的鉴别诊断、临床诊断( LayerIII-A)；
（4）并进一步结合临床相关辅助检查等手段，分析疾病的可能机制（LayerIII-B）
四、眩晕诊断流程
问诊：发作性质；持续时间；诱发因素；伴发症状；发作频率；各类病史；
注意：问诊的技巧性——先粗线条问诊（要掌握常见眩晕病的临床主要特点是前提）！
之后，再仔细问诊此次发作时的相关内容：详细地采集患者症状的发作性质、持续时间、诱发因素（自发发作还是诱发发作）、伴发症状（尤其是神经系统症状及听力）、发作频率及各类病史（既往史、个人史、药物史及家族史）；
事实上，有效的问诊，70％的头晕/眩晕患者可以明确诊断的方向；
有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于我们定性（病因）诊断；
若为无效的问诊，可以通过其他途径进行。
有效的的问诊，极有助于定位/定性诊断及对治疗、转归等判断。
2、床旁查体
（1）耳石重力传导通路受损----眼偏斜（OTR）检查
经典的OTR体征由三部分组成：
（a）静态眼旋转（Static ocular torsion）：两眼不在一个水平面上
（b）眼偏斜（Skew deviation）：双眼球在垂直方向上的偏斜，
（c）头倾斜（Head tilt）：头向一侧倾斜（Head tilt）。由于一侧眼球向上并伴有内旋，另一眼球向下并伴有外旋，病人两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知主观视垂直线，也有人把这算作OTR的第4个体征。
（2）前庭眼动通路受损----3类眼震检查
（a）耳石症-诱发性外周性眼震
（b）半规管前庭外周受损-外周性眼震
（c）中枢（小脑脑干）等中枢受损-中枢性眼震
常见三大部位眼震发生机制不尽相同，但殊途同归：前庭张力失衡。
（3）外周前庭张力及中枢速度储存机制----摇头诱发眼震检查
区别摇头眼震的外周源性和中枢源性：
单侧前庭病变：可以是损害性的（眼震慢相）对侧或者刺激侧出现此体征。双侧前庭病变时，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达46%，特异性75%。
中枢性不对称也可以造成摇头眼震：摇头时对水平半规管产生刺激，速度信息在速度存储中枢内存储整合（前庭内侧核和舌下前核的速度储存中枢），摇头停止后，储存的速度信息再缓慢释放出来。小脑疾患的病人可能会出现交叉耦联反应，例如，在水平摇头后出现的下向眼震，是中枢源性眼震。
（4）前庭眼动直接通路（外周）受损----甩头检查
各半规管和耳石器有各自的眼动通路对眼球运动实施相应控制。
主要功能稳定视网膜成像→视觉清晰使眼球运动协调准确。
（5）前庭脊髓通路（外周）受损----步态姿势检查
（a）前庭脊髓外通路：前庭外侧核→同侧整个脊髓,终止于前角细胞。
（b）前庭脊髓内通路：内侧核和下核→经内侧纵束下行与小脑脊髓束、网状结构脊髓束相互配合作用脊髓反射和随意运动，还间接经延髓网状结构作用于脊髓。
（6）耳石器（BPPV）受损----位置诱眼震发检查
（a）后（上）半规管： Dix-Hallpike
（b）水平半规管： Roll maneuver
3、辅助检查评价
（1）、耳科检查：前庭检查、听力检查（中耳功能分析、声阻抗、听觉诱发电位等）、影像学评价【乳突、颞骨岩部螺旋 CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）】；
（2）、神经科检查：眼动检查、MRI、诱发电位、头颅CT、血管评价（颈动脉 椎动脉彩超、DSA、CTA、TCD）、脑电图；
（3）、心理科：心理评价；
（4）、眼科检查：眼底检查、复视检查等；
（5）、骨科检查：颅底及颈椎X平片、MRI；
（6）、内科检查：心电图、心肺功能评价、影像学、相关化验检查等；
（7）、基因学。通过辅助检查，可以进一步协助推测眩晕发生的机制，如炎症机制、 血管机制、中毒外伤机制，代谢免疫机制、变性遗传机制，等等
五、眩晕诊断策略
1、定位诊断：为诊断的首要问题。
注意，结合查体、辅助检查（主要前庭评价）进行定位诊断。
（1）注意隐匿性定位体征：
“孤立性”眩晕有时候并“不孤立”：注意病史的问诊技巧及查体【神经系统检查 听力检查（注意隐匿性）】
（2）外周、中枢前庭定位：
眼部检查（眼静态 眼震 眼动检查） 头部检查（摇头、甩头检查） 姿势平衡检查——尽可能多地寻找患者中枢/外周受损的证据。
同时要注意，辅助检查进一步印证查体结果的准确性是非常重要的！
如，自发/摇头眼震——水平（ ） Fukuda（ ）——温度试验再确诊（ ）：外周 如，自发眼震——水平，摇头眼震——垂直（ ） Fukuda（-）——温度试验再确诊（-）：中枢
（3）仍有一部分患者无法定位诊断，随诊定位诊断。
自发/摇头眼震——水平（ ） 甩头（-） Fukuda（-）——温度试验再确诊（-）：？？？
2、定性诊断（病因诊断）：
注意，结合病史、辅助检查（主要为影像学、化验等指标）寻找真正的病因。
（1）急性前庭综合征：
如，自发/摇头眼震——水平（ ） Fukuda（ ）——温度试验再确诊（ ）：外周， 病史：前庭外周病变（IAAI？VN？中毒？）
如，自发眼震——水平，垂直眼震（ ）,平滑跟踪（ ） Fukuda（--）——温度试验（—）：中枢， 病史：前庭中枢病变—小脑/脑干/半球（脑血管病？中毒？脱髓鞘病？炎症？外伤？等）
（2）发作性前庭综合征（复发性眩晕）：
如：MD？VM？EA？TIA？BRV？——随诊。
（3）慢性前庭综合征：
如：AVS后失代偿？双侧前庭功能低下？——随诊。
六、眩晕专业的建设
1、多学科知识的基础知识掌握
（1）耳鼻喉科知识：耳解剖、前庭解剖及生理基础知识；耳镜、听力图、前庭评价、影像学及常见病诊断要点临床知识（BPPV/单侧前庭病变失代偿、突聋//梅尼埃病、迷路梗死）。
（2）神经科知识：神经系统、脑血管解剖及中枢前庭生理知识；神经科电生理、血管评价、影像学及常见病诊断要点临床知识（PICA、AICA相关脑血管病等等）。
（3）多学科基础：心理科、骨科及内科学知识亦很重要。
（4）诊断学思维的知识纯练：病史 查体 辅助检查的流程掌握；定位定性的思维灵活运用。
2、临床诊治应用能力、前庭评价质控很重要
3、总结、随访很重要
4、国际交流、学习很重要
联系客服
