散发型克雅氏病(sCJD)的诊断仍然存在很大的挑战，因为其临床表现差异很大，尤其是在它的早期阶段，可能会和一些可逆性或可治疗的疾病类似。朊病毒病的分子学基础在最近几十年有了更深入的研究，包括其脑感染传播和疾病的发生机理。很多文献报道了可以辨认的临床特征和具有临床特异性的测试，用以辅助完善出具有可重复性活体的诊断标准。然而，我们缺乏对CJD鉴别诊断的具体影像学标准，主要是指那些由相似临床特征演变来的CJD。这篇文章提供了一个散发性CJD新的神经影像学模型，着重于磁共振图像的观察，总结了临床表现和疾病的分子学基础，突出了不同亚型朊病毒病的临床、基因和影像的相关关系。一系列的鉴别诊断，使得放射科医生可以识别典型和不典型的sCJD。这篇文章巩固了可辨别的影像学发现，明确了DWI的特征，DWI是sCJD诊断检查的关键，这些发现使放射科医生可以可靠地识别这种罕见却致命的疾病。当预期的MRI影像特征有所提示，且与CJD相似的疾病有把握可以排除，就可以做出一个推测性的诊断。
教学要点
1. 朊病毒疾病是各种不同的神经退行性疾病，他们的特点是自然形成的阮蛋白（PrPc），变异成异常的折叠形式（PrPsc）
2.在sCJD病人中，可见的影像学表现，特别是DWI表现，在临床症状发生之前就可出线，甚至在一些脑电图和脑脊液检查中都表现不明显的病人中，因此，影像检查可以提供早期诊断
3. 然而，丘脑受累并不是变异性CJD的病征，但在散发性CJD中，特别是在某些分子亚型中，发生率高达45%
4. 虽然在散发性CJD中，神经病理学表型常常累及小脑，临床上累及小脑的症状也高发，但是小脑的表现在MR上并不明显
5. 在MR图像上，大脑皮质、基底节、丘脑以及小脑的异常可能是不同原因引起的急性疾病，虽然MR图像的特征与散发性CJD图像相似，临床病史、其他MR表现以及实验室检查可以提供可信的鉴别
典型 sCJD 影像表现。(a) 轴位 DWI 显示双侧基底节（白箭）及皮质（箭头）不对称性高信号，这是最常见的表现；(b) 轴位 DWI 显示双侧皮质不对称性高信号，中央回未受累；(c) 轴位 DWI 显示双侧丘脑及基底节高信号
不典型 sCJD影像表现。(a) 轴位 DWI 显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成「双曲棍球棒征」；(b) 另一位患者轴位 DWI 显示双侧丘脑枕（箭头）及纹状体（白箭）对称性高信号，这是 sCJD 区别于 vCJD 的主要影像特征
鉴别诊断
皮层受累病变
（1）成人重度缺血缺氧性脑病：成人中该病多因心脏骤停、溺水或窒息导致的循环、呼吸系统衰竭而引起。DWI 早期表现与 sCJD 危重患者类似。常规 FLAIR 及 T2图像 主要表现为缺血缺氧发生后数小时到数天受累脑组织高信号及肿胀。受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮质包括中央回。而 sCJD 患者一般中央回不受累。
女性，36 岁，重度缺血缺氧性脑病。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧纹状体（白箭）高信号、双侧顶枕叶略高信号（箭头）；(b) 轴位 DWI 清晰显示缺氧造成皮质弥散受限
（2）低血糖脑病：该病在成人常发生于糖尿病胰岛素使用过量的患者。脑实质受损主要累及皮质及深部核团，受损程度取决于低血糖严重程度及持续时间。影像表现主要有下面三种情况 (a) 灰质受累为主：累及皮质、纹状体及海马等（图 7）；(b) 白质受累为主：累及侧脑室周围白质、内囊及胼胝体压部；(c) 灰白质均受累。该病往往不易与 sCJD 鉴别，生化检查结果有助于诊断。
年轻男性，Ⅰ型糖尿病患者，自行使用胰岛素后出现低血糖昏迷。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧大脑灰质及深部核团对称性高信号；(b) 轴位 DWI 显示双侧纹状体（箭头）及顶枕叶皮质（箭头）明显弥散受限
（3）自身免疫性脑病：患者通常表现为认知障碍、行为或人格改变、共济失调、癫痫以及其它神经症状，往往与 sCJD 表现不同。影像可表现为边缘性脑炎（图 8）、小脑萎缩、纹状体脑炎、脑干脑炎及白质脑病。主要累及颞叶内测及海马时易于与 sCJD 鉴别，而主要累及岛叶及前扣带回时不易与 sCJD 鉴别，因此怀疑自身免疫性脑病时需综合抗体检测及肿瘤检测来帮助诊断。
女性，63 岁，副肿瘤性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示皮质下白质广泛高信号，左侧岛叶及颞叶为著（箭头），邻近脑沟及侧脑室受压（白箭）；(b) 轴位 DWI 显示上述部位明显弥散受限（箭头），左侧丘脑受累，类似「曲棍球棒征」及丘脑枕征
（4）感染性疾病，如脑炎：成人脑炎常不对称性累及颞叶内侧（图 9）、前侧及眶额叶。出血坏死性脑炎时 T2图像 呈高信号。临床发热及影像上颞叶受累为主等特点易于与 sCJD 鉴别。梅毒性脑炎也表现为类似特点，此外实验室检查能够帮助诊断。
单纯疱疹病毒脑炎。(a) 冠状位 T2图像 显示双侧颞叶肿胀、呈高信号（箭头），并累及双侧岛叶（白箭）；(b) 7 个月后，上述受累脑实质明显萎缩，颞叶为著（箭头）
（5）癫痫发作后：有文献指出部分发作或全身发作癫痫或癫痫持续状态相关的脑内异常信号是可逆的，主要表现为脑回肿胀及 FLAIR/T2图像 高信号
患者癫痫发作后 MR 图像。(a) 轴位 DWI 显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b) 冠状位 T2图像 显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在 sCJD 并不常见。一周后上述高信号消失
（6）高氨血症：血氨持续性升高可以导致脑组织损伤并产生相应后遗症，因此提高对该病的诊断能力能够避免严重并发症的产生。高氨血症脑病主要影像学表现是岛叶皮质及扣带回高信号，也可非对称性累及其它皮质区域（图 11）。少数文献报道可以累及中央区，这一点可以帮助与 sCJD 进行鉴别。
患者癫痫发作后 MR 图像。(a) 轴位 DWI 显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b) 冠状位 T2图像 显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在 sCJD 并不常见。一周后上述高信号消失高氨血症患者。FLAIR 显示双侧额叶、岛叶皮质及皮质下广泛对称性高信号，双侧丘脑受累。患者血浆氨浓度为 244 mmol/L
（7）线粒体脑病：此类疾病脑部影像表现呈多样性，多数表现为深部核团及周围白质异常信号，磁共振波谱乳酸峰升高可提示该病。线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征可称为 MELAS（Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes）型线粒体脑病，在头部表现为跨血供区域的多皮层病变，且易累及顶枕叶。
MELAS 线粒体脑病。(a,b) 同一患者，轴位 FLAIR 及 DWI 显示右额叶皮质高信号，弥散受限，双侧纹状体为陈旧性后遗症改变；(c-f) 同一患者，轴位 FLAIR(c,e) 及 DWI(d,f) 显示右额叶萎缩，部分额叶皮质、扣带回及左侧丘脑弥散受限。磁共振波谱显示乳酸峰升高，支持这一诊断
（8）后部皮质萎缩：这种神经退行性疾病在临床上主要表现为视觉受损，包括视幻、视觉失用及失认症等，这与 Heidenhain 变异型 sCJD 类似。影像上主要表现为双侧（往往右侧为著）顶枕叶及颞叶萎缩，FLAIR/T2图像 高信号，DWI 往往不受限。
男性，68 岁，后部脑皮质萎缩伴有视觉障碍。(a) 轴位 PET/CT 显示部分颞叶、顶叶及枕叶灌注减低（箭头），与 Heidenhain 变异型sCJD 相似；(b) 但轴位 DWI 未见明显弥散受限，这与 sCJD 表现相反
基底节受累病变
(1)脑桥外渗透性脱髓鞘综合征（也称脑桥外髓鞘溶解综合征）：往往与电解质失衡快速矫正后低渗状态相关，由于中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分即少突胶质细胞对渗透压的变化尤为敏感，极易受损伤，因此影像表现往往与少突胶质细胞分布相关，表现为双侧苍白球、壳及丘脑 T2图像/FLAIR 高信号，DWI 可帮助与 Stern 变异型sCJD 鉴别
男性，21 岁，脑桥外髓鞘溶解综合征。(a) 轴位 FLAIR 及 (b) 轴位 DWI 显示双侧尾状核（尾状核）（小箭头）及豆状核（大箭头）对称性高信号，双侧丘脑轻度受累
（2）EB 病毒性脑炎：EB 病毒性脑炎早期影像表现并不明显，主要表现为双侧基底节可逆性 FLAIR/DWI 高信号（图 15）。也可累及胼胝体压部及大脑皮质，往往预后较好。
女性，10 岁，发热、共济失调、眼球震颤、和意识不清，诊断为 EB 病毒性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧基底节对称性肿胀、高信号（白箭）；(b) 6 个月后 FLAIR 显示上述病变遗留部分高信号，并伴有轻度萎缩
（3）自身免疫性脑病：累及纹状体的脑炎往往与小细胞肺癌及胸腺瘤抗 CV2 抗体相关，DWI 弥散不受限时可帮助与 sCJD 鉴别（图 16）。单纯累及基底节的自身免疫性脑炎很少见，往往同时累及边缘叶及小脑。
男性，57 岁，CV2 抗体相关性自身免疫性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧纹状体（箭头）高信号；(b) 轴位 DWI 未见明显弥散受限。该患者考虑诊断为副肿瘤性脑炎，最终证实为睾丸肿瘤患者
（4）纹状体变性：这是一种少见的显性遗传性运动障碍性疾病，影像上表现为双侧基底节受累。临床表现上，该病呈缓慢渐进的构音障碍及运动迟缓，包括步态障碍和肌肉僵硬等。发病年龄多处在 40 到 50 岁之间。影像上纹状体异常信号的出现可早于临床症状。
纹状体变性。轴位 DWI 显示双侧壳核后 2/3（粗白箭）、尾状核尾（细白箭）及伏隔核（箭头）对称性高信号
（5）肝豆状核变性：该病是由于血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，铜离子在脑、肝及其他组织沉积造成的。典型的影像表现是壳核、苍白球、尾状核及丘脑 FLAIR 高信号（图 18）。其中丘脑病变往往局限于腹外侧核。皮质、皮质下白质、中脑、脑桥、小脑蚓部及小脑齿状核也可受累。与 sCJD 鉴别诊断主要依靠年龄、实验室检查，影像表现方面肝豆状核变性主要累及基底节及中脑，累及皮质较少见。纹状体变性。轴位 DWI 显示双侧壳核后 2/3（粗白箭）、尾状核尾（细白箭）及伏隔核（箭头）对称性高信号
女性，13 岁，步态不稳、言语不清，最终诊断为肝豆状核变性。(a) 轴位 ADC 显示双侧额叶皮质（左侧为著）弥散受限；(b) 冠状位 T2图像 显示额叶（白箭）及双侧丘脑及皮质脊髓束高信号（箭头）；(c) 图片可清晰显示 KF 环（铜沉积在虹膜周边）（箭头），这是肝豆状核变性病患者神经功能缺损的重要标志
（6）Wernicke 脑病：该病临床常表现为急性或亚急性眼肌麻痹、共济失调、认知障碍及记忆力减退等症状，是由于缺乏维生素 B1 引起的，常与酒精中毒相关。影像上常表现为 FLAIR/T2图像 中丘脑内侧面、导水管周围脑实质及乳头体高信号，可强化，部分病灶 DWI 可表现为弥散受限。与 sCJD 相比，小脑受累更少见，而皮质下白质受累相对更常见。临床病史对诊断很有帮助。
非酒精引起的 Wernicke 脑病患者。轴位 FLAIR 显示双侧丘脑内侧面（箭头）高信号，类似「双曲棍球棒征」，该病最终诊断依靠临床及实验室检查
（7）深静脉性脑梗死：脑部深静脉血栓栓塞起病急，常表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语及癫痫发作等，严重者可昏迷或死亡。影像上可表现为基底节出血伴有血管源性水肿，可累及周围白质。
女性患者，脑部深静脉血栓栓塞，突发意识丧失。(a) 矢状位 T1图像 显示 Galen 静脉（白箭）、直窦及窦汇（箭头）走行区斑块状高信号；(b) 轴位 FLAIR 显示双侧丘脑高信号，且局部脑组织肿胀；(c) 轴位 SWI 序列显示大脑内静脉（箭头）扩张伴有双侧丘脑局灶性出血灶（白箭），左侧为著；(d) DWI 显示双侧丘脑不均匀高信号，但 ADC 信号并不低。患者经过溶栓治疗后症状完全缓解，影像上异常信号几乎消失
（8） 感染性疾病（脑炎）有些报告的急性脑炎由黄病毒引起,包括登革病毒和西尼罗河病毒，临床情况多种多样，MR表现也很多样，在T2图像或FLAIR图像上，从不明显到选择性到散在，包括双侧丘脑、脑干、基底神经节和深部白质，同样,流感病毒,穆雷山谷脑炎,日本的其他种类，均已经描述为双边丘脑、基底神经节异常。流行病学和特异的血清学反应有助于与sCJD鉴别。此外,一些其他传染性病原体和传染病后紊乱在不同的场景中会影响孩子。
登革热脑炎，一名27岁男子。(a)轴位FLAIR显示双侧豆状核（白箭）和丘脑（箭头）的高信号， (b)轴位DWI图像显示同一部位信号度异常，但是ADC图(没有显示) 并没有真正限制。病人临床上康复了。
苍白球 T1高信号
（1） 惊人的病灶消退 这是指突然出现的大面积的半球卒中，后续在很短的几个小时内湖人出现病灶消退。1周后在MR图像上出现这些病灶，在T1图像上表现为持续的高信号，随着T1信号逐渐减低，T2图像上则为相对的低信号，诊断表现为超急性的症状和短期内戏剧性的神经恢复。
（2） Hyperglycemia-Hemichorea-Hemiballism 综合征 这是一个比较罕见的引起大多数糖尿病患者单侧的舞蹈病的原因，由非酮症高血糖导致，典型的MR表现包括对侧壳核和纹状体的T1高信号，在T2、FLAIR或DWI图像上没有显著的异常，单侧运动障碍的病人中出现这些特殊的临床和影像特征，而没有选择性苍白球受累，支持本病的诊断。
（3）锰沉积 选择性锰沉积通常表现为不限于苍白球的T1图像高信号，这是由于锰离子的顺磁性效应，锰沉积由于慢性肝衰竭、门体静脉分流、血液透析、肠外营养、吸入含锰烟雾的焊工，以及红血球增多症的儿童，丘脑底核、黑质,垂体前叶的参与有助于诊断锰沉积。除了典型的脑内锰沉积和可能的系统性疾病，MRS有助于鉴别诊断，特别是肝衰竭发生时。
小脑受累病变
（1）颗粒细胞神经元病：这种病主要和JC病毒感染相关，是一种渐进性、多发性的脑白质病，首先源于少突胶质细胞的感叹，逐渐导致脱髓鞘。JC病毒同时在一些人脑的神经元表达，特别是小脑颗粒层颗粒细胞的神经元。逐渐的萎缩和小脑皮质在T2图像/FLAIR图像可以在病人的MRI上看到。在免疫功能不全的病人中，如果出现原因不明的进行性小脑萎缩，要考虑到JC病毒导致的颗粒细胞神经元病。在这种临床情况下，将其与散发性克雅氏病相鉴别很重要。
一名艾滋病病人的JC病毒颗粒细胞神经元病。(a)轴位FLAIR图像显示左边大脑脚的稍高信号(箭头)和萎缩的小脑半球。(b)对应的FLAIR图2个月后显示更严重的萎缩，以及双侧广泛的信号异常。
（2）小脑炎:急性的小脑炎是一种临床疾病，主要表现为急性小脑共济失调，伴有恶心、呕吐、精神异常。它可能由不同的感染引起，但依然表现为感染后免疫介导的小脑炎症，典型的MR表现是双侧小脑半球的皮质水肿和FLAIR或T2图像上的高信号。沿着小脑皮质的软脑膜强化通常可见。
累及儿童时，往往需要与散发性克雅氏病做简单的分化。偶尔，线粒体疾病导致的代谢恶化，有机酸尿，尿素循环障碍可能与小脑炎在影像学上类似，需要与累及小脑的疾病做鉴别，特别是弥散受限的小脑病变。
（3）自身免疫性脑病 自身免疫性脑病表现出的症状与小脑病变非常类似，在没有影像学异常的情况下很难鉴别，自身免疫性小脑炎曾经在成人中报道过，伴有小脑萎缩，不伴FLAIR或T2图像上的高信号。霍奇金淋巴瘤,肺癌、乳腺癌和其他妇科肿瘤是最常见的与小脑变性有关恶性肿瘤。斜眼-肌阵挛-共济失调综合征（也叫做Kinsbourne综合征）往往出现在有肾上腺肿瘤的儿童中，在影像学上通常没有异常。
在亚急性共济失调的成人患者出现多种的小脑变性。(a)轴位FLAIR图像显示双边小脑皮质高信号(箭头)。(b)轴位CT胸部图像，增强显示了一个无症状的右肺门肿瘤(白箭)，经证实是燕麦细胞癌。
（4）Gerstmann-Str?ussler-Scheinker 病 这种遗传性的朊病毒疾病影响中年个人，病程更持久。MR图像通常正常，或能显示晚期弥漫性脑萎缩或局限于小脑的萎缩。
原文：Fragoso DC, Gon?alves Filho AL, Pacheco FT, et al.
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