图 沙丁胺醇治疗前后的临床特征。 A，脊柱过度前凸和轴性肌无力。 B，治疗1年后，随着肌肉容积和体重的增加，脊柱前凸明显改善。
48岁男患，自婴儿期开始出现肌无力、行走能力受限，缓慢加重，于门诊就诊。病史记载出生后发现肌无力，但认知发育正常。到18个月时第一次行走，但总是步态蹒跚、脊柱前凸。曾经在3家神经肌肉病中心进行检查。肌电图（EMG）、肌酸磷酸激酶水平、肌肉体层密度测量和肌肉活检均为正常，乙酰胆碱酯酶抗体的结果是阴性。48岁时，患者中轴肌和近端肌无力加重，脊柱前凸（图A），从地板上起身困难。6分钟步行测试结果只有181米。周围性面肌无力和双侧眼睑明显下垂。临床病史还包括多次失代偿性哮喘发作，发作期间，患者接受沙丁胺醇，2.5mg，每6小时一次口服；类固醇250μg，每天2次吸入。令人惊讶的是，在哮喘发作期间，患者能够爬楼梯，从地板上站起，且可以行走达几公里。哮喘发作几周后，神经肌肉无力状态恢复至发作前水平。
您的诊断是什么？
A. Pompe病
B.脊髓性肌萎缩
C.血清阴性的重症肌无力
D. Becker肌营养不良症
E.先天性重症肌无力
E. 先天性重症肌无力
Discussion 讨论
重复肌肉活检结果正常和哮喘发作期间症状改善不符合Pompe病、脊髓性肌萎缩或Becker肌营养不良，所有诊断与早发性肌无力一致。病程（几十年）进展非常缓慢，但是，早发性肌无力与这些诊断或血清阴性的重症肌无力不相符。在应用沙丁胺醇治疗期间肌力明显改善，促使我们考虑先天性肌无力综合征的可能性（CMS）。辅助检查EMG显示明显的近端神经肌肉接头波幅和运动反应的衰减（3 Hz刺激副神经 - 斜方肌时，第 5 个波较第一个波波幅下降54％，）。另外，还证实了DOK7基因的致病突变。沙丁胺醇给药1年（10mg/d）后，患者不需要休息，能够在6分钟内步行317米，因肌肉容积增加（图B），体重也相应增加，上睑下垂程度减轻。无力症状除了在哮喘发作期间明显改善之外，缺乏波动性，所以，误诊了几十年，也解释了为什么以前没有考虑过神经肌肉接头处病变。先天性肌无力综合征是由于神经肌肉接头处某一成分缺陷导致的神经肌肉疾病，经常引起波动性症状和疲劳感，但也有近端肌无力，有时酷似肢带型肌营养不良，特别是在由于DOK7、ColQ或GFPT1突变而导致的CMS中。在没有明显的症状波动的情况下，CMS的诊断可能很困难。在DOK7突变所致的CMS中，主要症状为近端和轴性肌无力，波动可能是附加症状。针极EMG可能会显示非特异性的肌病模式，肌肉活检偶尔会显示轻度肌营养不良的特征。以前观察到，在DOK7突变所致的 CMS中，沙丁胺醇改善了肌肉功能，但确切的作用方式还不明确。可以假设一下不同的作用机制，例如：通过减轻MuSK信号通路的破坏来稳定运动终板结构。
（全文终）
先天性肌无力综合征 CMS
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