福建医科大学
附属二院神经内科
现病史：
·患者，男，51岁，木匠工。·因“左侧肢体乏力1天” 于2017年5月4日由门诊收住入院。·入院前1天无明显诱因感左侧肢体乏力，自觉左手持物欠灵活，如持筷子拿东西没有以前灵活、拿东西易脱落，稍感头晕，头部昏沉感，无视物旋转感，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无视物成双，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛、心悸，无畏冷、发热、咳嗽咳痰。
一般查体：
T36.6℃ P80次/分 BP159/96mmHg。心、肺、腹检查未见明显异常，双下肢无水肿。
神经科情况：
神志清楚，对答切题，构音稍含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧鼻唇沟大致对称，张口时口角无明显偏斜，伸舌大致居中，双侧软腭上抬可，洼田饮水试验1级。四肢肌张力正常，左上肢肌力4 级，左下肢肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧肢体针刺觉可疑减退（8/10）。双侧腱反射对称等叩 ，双侧病理征未引出。颈无抵抗，Kernig征阴性。
结合目前资料，定位及定性诊断？
PS:左侧肢体轻瘫，CT左侧豆状核、脑室旁脑出血。
疑问？
责任病灶在右侧脑干（或大脑）？如果不是，难道是万中无一的先天性锥体束不交叉，同侧锥体束支配的罕见情况？
因头颅磁共振预约在两三天之后，安全起见，再次复查头颅CT，情况与门诊CT类似。
· 血、尿、粪便常规：无异常。传染病三项（乙肝表面抗原、梅毒TPPA、HIV抗体）阴性， TORCH全套（单疱、巨细胞，风疹病毒、弓形体IgM抗体，梅毒抗体）、肿瘤十项阴性；糖化血红蛋白无异常；凝血功能及D二聚体两次复查正常范围。
· 生化全套：总胆固醇5.71mmol/L，甘油三酯1.89mmol/L，LDL-C 3.82mmol/L；
· 甲功三项及TRAb、 TGAb 、 TPOAb无异常
· ANA斑点型陽性 1:100,胞浆、核仁型等阴性；ENA谱（抗sm、ssa、ssb、dsDNA等11项）均阴性、ANCA阴性。HLA-B27、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体等阴性；红细胞沉降率(ESR)：10mm/H；C-反应蛋白：3.37mg/L；
· 肺部CT:双肺支气管血管束略增粗，双肺叶未见明显异常密度影，双肺门纵隔内未见异常增大的淋巴结密度区。双侧胸腔未见明显积液密度区。
· 消化系彩超：1.肝大；2.胆囊、胰腺、脾未见明显异常;泌尿系彩超：1.双肾低回声病变--肾柱肥大？2.前列腺轻度增生3.前列腺内外腺交界处强回声病变--钙化灶？4.双侧输尿管、膀胱未见明显异常腹腔彩超：腹腔未见明显异常；CDFI：双肾血流分布未见明显异常。
· 下肢血管彩超：1.双下肢动脉内中膜欠光滑；2.双侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉未见明显血栓
· 动态心电图：1、全程基础心律为窦性,心搏总数达95597次;最快心率为109次/分,系窦性心动过速,发生于10:40;最慢心率53次/分,系窦性心动过缓,发生于05:06;平均心率73次/分;全程未见1.5秒以上的长R-R间期。
2、全程共见房性早搏1次。3、全程未见室性心律失常。4、全程未见缺血型ST段改变,偶见MV5T波呈低平,见于频率最快时。
· TCD示：所检脑动脉、颈内、颈外动脉颅外段未见明显异常。发泡试验未见右向左分流。
有时候
一时心软答应帮别人取快递
到了才发现丫买了一个大衣柜
临床上，的确碰到病人，血管影像，危险因素，免疫指标，基础病变，都检查了，没发现异常的脑血管病，当病人问，大夫，我这是怎么回事呀？的时候，也确实尴尬！
--韩凌
编辑：伊万
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