从甲亢到甲减，剧烈变化的甲功指标背后隐藏了怎样的诊断线索...

作者：董旭才

单位：西安区域医学检验中心

甲状腺是人体最大的内分泌腺，甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用。甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，是由多种原因造成的甲状腺功能增强、减弱，合成和分泌甲状腺激素过多、过少所导致的。

甲状腺位于颈部正中，形似展翅蝴蝶状。甲亢和甲减是甲状腺功能状态的两极分化，是天生的孪生姐妹，但她们俩唱的全是反调：你亢我衰，你多我少。

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)

甲亢病因复杂，临床上甲亢多由毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)引起，约占甲亢的80％，临床表现各异。Graves病是甲状腺自身免疫病，其典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺¹³¹I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标^[1]。

甲状腺功能减退症

(hypothyroidism)

我国甲减的患病率为17.8％，其中亚临床甲减患病率为16.7％，临床甲减患病率为1.1％。甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，约占全部甲减的99％，其中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）¹³¹I治疗所致三大原因占甲减病因的90％以上。典型症状表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加、便秘、女性月经紊乱等^[1]。

临床医生可以通过临床症状、B超、实验室检查结果诊断甲状腺疾病。我们常用的与甲状腺功能相关的检验有以下这些：

• 血中甲状腺激素：TT₄、TT₃、FT₃、FT₄、TSH
  
  
• 甲状腺自身相关抗体和甲状腺球蛋白：TPOAb、TgAb、TRAb、Tg等。

案例经过

患者，女，68岁，在三桥社区卫生服务中心复查甲状腺功能，暂无临床诊断。西安区域医学检验中心普检部检测甲功结果：

甲状腺功能减退症基层诊疗指南 (实践版·2019）^[2]：

从结果判断患者为甲状腺功能减退，因为缺乏相应的检查而无法推断具体是什么类型的甲减。对照历史结果，发现10月30日的检查结果如下：

从结果分析，患者10月30日的TSH结果和11月15日的TSH结果相差特别大。心里瞬间泛起疑问，会不会是抽错血了？还是非本人的血？还是结果有问题？静下心来分析，T4和FT4都是降低的，所以标本是同一人的可能性比较大。于是按照下列程序进行核查：

人

人员操作：人员参加过理论及技能培训并且已授权此岗位职责；

机

仪器状态：仪器正常未出现异常报警且按时维护保养；

料

检测试剂：此批号试剂经过质检，当天试剂未发现异常；

法

实验方法：实验方法为标准方法，严格按照标准操作程序进行操作。室内质控在控，未触及实验室“1-3S、2-2S”质控规则；

环

实验室环境：温湿度等均在实验可接受范围，日常消毒清洁均按标准操作程序操作；

测

样本复测：标本无溶血、脂血、黄疸等，状态良好。确认条码为患者样本，10月30日TSH复检结果为3.89uIU/mL；11月15日TSH复检结果为47.40uIU/mL。

正常情况下，患者连续检测甲功应该是服药后监测甲状腺功能，但是为什么检验指标没有好转反而是恶化？是不是没有按要求服药或者服错药？为谨慎起见，我们及时与患者取得联系，询问诊疗详情，得知患者之前在某二甲医院诊断为甲亢。之前患者两次检查结果如下：

甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）^[1]：

甲状腺功能亢进症诊断流程图

从甲状腺功能亢进症诊断流程图^[1]来看，如果要分析病情，需要加做相关实验去辅助诊断。遂给10月30日及11月15日的标本加做了TGAb、TPOAb、TRAb这三个项目，结果如下：

患者检验指标指向了Graves病，询问患者并取得B超结果。B超结果：甲状腺左侧叶19*18*53mm、右侧叶22*18*48mm、峡部1.9mm，甲状腺体积增大，光电增粗，血流稍丰富，甲状腺右侧叶结节。

临床医生制订的治疗方案为口服甲巯咪唑对症治疗，并每月评估甲状腺功能。患者主诉未定期去复检甲状腺功能，而是于10月30日才去复检甲状腺功能，且复检完未去就诊医院评估。直到11月15日我们发现结果异常，强烈建议其去医院做评估。

患者去医院咨询医生，医生也非常惊讶于患者甲状腺功能的变化，患者的甲功指标从甲亢转化成甲减，立即调整用药策略。后续用药策略为甲巯咪唑+优甲乐联用。

患者采纳西安区域医学检验中心的建议，并于12月8日复检甲状腺功能，结果如下：

从结果来看，患者此次及时调整用药的策略起到了很好的效果，我们也很高兴发现了这起案例并为医生、患者提供了及时帮助。

甲亢治成甲减怎么办?

方法一

对于临时性的药物性甲减，无需治疗。这种甲减一般是药物使用剂量过大导致的，调整剂量或停药后甲减自然会恢复。

方法二

已经确诊是临床甲减的患者，需要补充甲状腺激素，如长期服用优甲乐。

在很多没有经验的医生看来，把甲亢治成甲减是减小疾病伤害的一种有效办法。但这种避重就轻的做法还是不可取的。如果用药不合理，也没有定期检查甲功和B超，盲目地服用治疗甲状腺功能亢进症的药物，就会无法及时准确地察觉到病情已经得到稳定和控制，继续服用药物可能就容易导致甲减的出现。

因为甲巯咪唑为咪唑类药物，可抑制甲状腺激素的合成，临床可用于甲状腺功能亢进症、甲状腺危象等的治疗。如果甲状腺激素的分泌受到持续的抑制，出现分泌量不足的情况，可能就会变成甲减。

总之，在甲亢治疗中要注意定期检查甲功和B超，明确身体的变化和疾病恢复情况，尽量避免出现甲减而导致需要长期服药，加重身体负担。

案例总结

Graves病的诊断标准

1.甲亢诊断确立；2.甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声证实)；3.眼球突出和其他浸润性眼征；4.胫前黏液性水肿；5.TRAb、TPOAb阳性。 

在以上标准中，1-2项为诊断必备条件，3-5项为诊断辅助条件。 

血清TSH和TT4、FT4是实验室诊断甲减的第一线指标，TPOAb和TGAb抗体是自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎)的主要指标，一般认为TPOAb的意义较为肯定。TRAb不止对Graves病的鉴别诊断有着重要的意义，还是Graves病停药的关键判断指标。

通过本案例我们得到了一个启示：对于异常的、不合常理的或难以解释的结果需要与临床沟通，共同查找原因，发现检查目的外的重要线索要及时告知临床。只有这样，临床才能更加接近真相，更好的为患者服务。

甲状腺激素的影响因素错综复杂，因此在检验过程中，对每一个检验结果都应该细致入微的进行分析，对每一种可能性进行考虑。本案例中，从突然变化的TSH到检测甲功抗体发现患者存在Graves病、治疗导致甲减，每一个“惊喜”都是逻辑与细心分析的结果，思索与寻找答案本身也能获得更多额外的收获。

如果患者当时检测了甲状腺自身抗体和TRAb，会给予临床更多的信息。但是很多二级医院不具备做甲状腺自身抗体和TRAb的检测。庆幸的是我们从突然变化的甲功里面抽丝剥茧，并与患者、临床及时沟通，让患者及时调整用药，减少对甲状腺的损害。

西安区域医学检验中心引进了国际最先进的生化免疫流水线共计六条，创新性实现了样本分拣系统和跨楼层样本传输系统的有机结合，利用物联网建立了国际领先的智能化试剂管理系统，实现了临床实验室智慧化运行与管理，是全国第一个无人值守的医学检验实验室。能够为临床提供快速的生物化学、免疫学、血液学，以及激素、过敏原、蛋白电泳、流式细胞学等检验，开展项目1500余项。通过和西安区域医学检验中心合作，可以让更多的临床大夫有更多的检验指标参考，更好的一起为人民服务。

患者的一声感谢，是我们持续进步的动力！

西安区域医学检验中心

西安区域医学检验中心是西安市政府批准、在国家财政部入库，由西安市卫生健康委员会作为项目实施单位，采用PPP模式投资建设的大型公共服务类民生工程项目。

中心按国际标准在西咸新区建设1个可开展3000余项医学检验项目的核心实验室，升级15家医院检验科为15个二级中心实验室，改善450个社区卫生服务中心或乡镇卫生院检验科为社区网点实验室。

中心建成后，将显著提升区域内医疗机构的诊疗服务能力；有效降低财政在医院检验科建设上的重复投入；通过统一的质量管理体系建设，推动检验报告互认，在降低医保开支的同时，使广大人民群众享有更好的医疗体验。

【参考文献】

[1]甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）

[2]甲状腺功能减退症基层诊疗指南  (实践版·2019）

编辑：yeah  审校：小冉