然后就是芒硝用量最大的几个大陷胸汤。我们可以看看它的条文，好像虽然它讲的是陷胸，但是实际上始终在强调这个“心下因硬，则为结胸”，然后什么“心下痛按之石硬，大陷胸汤主之。”好像始终把胸和心下联系到了一起。我的理解，我觉得胸是上焦心肺之地，我们知道这个上焦的心肺是营卫输布之原，那么在表证的时候你用下法，想让邪从肠胃出，然后热就跑到了心下、胃这个部位，但实际上它整个的发病呢，是跟上焦的心肺，跟胸这个地方非常相关的，所以我想结胸，它为什么要反复强调这个心下和这个结胸这个关系可能意义在此。
我想通过这几个例子，我们可以看出，虽然芒硝配大黄是清热的，但它可能清的还是六腑的热。起码张仲景做的示例，应该给我们这个提示，当然芒硝还有一个除六腑的积聚的作用，那么我们知道六腑以通为用。那么芒硝可以通六腑，肯定对除六腑的积聚有很好的一个作用。当然后世这些我们知道的，防风通圣散、凉膈散，包括《温病条辨》里那几个承气汤，也用到了芒硝。实际上呢，都有通的作用也都有清的作用。芒硝还有一个作用是治疗结固留癖，结和留都有抑制不通的意思。我知道芒是一种锐。它含有透散的力量，我们刚才说的什么西瓜霜、苦瓜霜、黄瓜霜，它能从这瓜到里面透到外面。古人记载，把芒硝放到金石器之中，它也能渗到这个金石器的外面，所以古人认为它遇到积聚等邪气，无不能消解，这也是古人的认识。当然我们对这个没有什么太深的认识和领会。当然治疗留癖这种痰饮，张仲景也为我们做了一些示例，在《金匮要略》里，木防己汤治疗膈间支饮，也谈到了用木防己汤去石膏，加茯苓芒硝汤来治。
我们知道茯苓肯定有去饮的作用。那么芒硝是不是有去饮的作用呢？起码在这个里头呢，应该能看到一些眉目。当然我们讲如果是大陷胸汤是一个水热互结，那么这个水，芒硝是不是也可以来用来治疗呢？我想是可以的。
刚才我们大致复习了一下芒硝在我们中医里的一些应用，最基础的一些东西。那么芒硝在我们皮肤科的应用，我想这可能是我们今天讲课一个重点，芒硝在皮肤科理论应用的一个理论基础是什么呢？通过上述的论述我们已经知道了芒硝主要针对的一个是六腑的积聚，包括六腑的一个寒热。从张仲景的六经辨证来看，芒硝治六腑的寒热，可能更倾向于阳明经的肠和胃，那么这个肠和胃这两个腑和皮肤有什么关系呢？实际过去我们宽街中医院的陈凯老先生，有一个非常简洁的论述，我觉得说的非常好，那就是皮肤跟胃肠犹如一件衣服的里和面一样，那么里子如果很烂的话，你的表面一定也不会很光鲜。我想这个论述呢，应该是十分简洁的。那我们从中医理论的角度如何阐述这种现象呢。我们知道肺主皮毛，我们还知道肺和大肠是一个表里的关系。那肺和胃呢？我们知道肺的经脉是起于中焦，下络大肠，环行胃口，然后再上膈属肺，
我们可以看到肺和胃之间的一个关系的一个密切性，我想这也是我们用芒硝来治疗皮肤病的一个非常重要的一个理论基础，如果把《本经》的经验和张仲景的经验做一个简要的归纳的话，我想应该是一个是除热，而且是除六腑的热和六腑的积聚，这是芒硝的一个很重要的一个作用。然后呢，就是它治疗痰饮结固留癖的这种痰浊凝聚作用。实际上它的作用应该非常广泛。我认识的傅山的后人他们家呢，还家传用泻法来治疗输卵管不通，然后吃上他们家的丸药会一天泻个二三十次，所以这个也是芒硝治疗痰饮的一个例子。当然芒硝还能化72种石。这个呢，因为有很多报道，包括胆结石、泌尿系的结石，很多报道，因为跟皮肤科不太相关，我就不太提了。那么我们知道了，芒硝的这三个大的习性呢，可能在治疗皮肤科方面，我们起码会有一个大的方向，因为临床当中我用芒硝相对还是多一些，因为这个各种承气汤啊、桃核承气啊，包括麻子仁丸，包括大黄牡丹皮汤，柴胡加芒硝汤，这些实际还是经常会用得到的。
实际今天要讲这个芒硝的类方，我想如果展开的话可能要讲非常多的东西，我们没有必要，因为如果把一个药放到一个方子的一个背景上讲，那这个东西内容太多了，可能完全不是我们今天一个小时能讲完的内容，我想除了这个《伤寒论》对芒硝的应用给我们做了很多示例，实际第二个重要的人物，我想就是刘河间（刘完素）它对芒硝的认识或者说给我们开了一个非常好的一个示范，临床较为常用的防风通圣散。实际这个方子呢，我们有时候背了半天觉得非常难背，我分析了一下，这个方子非常简单，不用背就可以记下来，它是由4个方子组成的，可以化解成4个小的方子，一个是调胃承气，就是甘草、大黄和芒硝，然后有个越婢加术汤，然后还有个荆防四物汤，荆防四物汤没有生地，还有凉膈散，在加上滑石和桔梗，这些药来构成的，如果单独讲防风通圣，我觉得有非常多的内容可讲，因为我们知道治疗荨麻疹我们可能很常用，然后银屑病在《医宗金鉴》里也非常强调在用。治疗湿疹，治疗痤疮，各种什么药物性皮炎，我们都非常常用。
实际我想这个用的不单是芒硝和大黄的，更多的是它把越婢汤和大黄、芒硝一起用，我觉得这绝对是一个非常好的一个思路，包括对我们皮肤科。刘河间第二大贡献是三一承气汤，这个也是我们经常用的，那就是大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草，你可以把它看作是一个大承气汤加上甘草的一个组成，也可以看作是一个三个承气汤和到一起的一个组成，实际上它的治疗更全面，然后它的药性更柔和，因为有了甘草，药性变得更柔和。后世的温病学家也给我们做了一个很好的示范，那就是说这个芒硝配上哪些药物来治疗什么？《温病条辨》里的五个承气汤，当然宣白承气汤和牛黄承气汤只有大黄，是没有芒硝的。但其它三个是有芒硝的。像导赤承气汤、增液承气汤、另一个是新加黄龙汤，我想这些前人或者古人给我们做的一个非常好的示例，那就是芒硝的配伍，或者它的应用的方向跟其它药物的配伍。很多皮肤病用芒硝，我们一定要遵从这些前人的一些经验，然后自己加以灵活的运用，当然我们教科书里还有一个复方大承气汤，那就是大承气汤合上桃仁，赤芍，莱菔子，这应该是天津中西医结合学院这个，他们搞这个中西医结合治疗急腹症的研究的一个方。实际上这个方我觉得非常有意思。一个是体现了这个泻下的多少跟行气药有关的几个理论。因为它除了加厚朴、枳实、枳壳，加了莱菔子。我想它这里用桃仁和赤芍，有更深远的意义。我想要细讲芒硝在皮肤科的应用或者芒硝的类方在皮肤科的应用，我觉得这个可能是非常庞大的一个工作，我也没有那么细致地去总结，所以我想在这里举几个例子，来论述一下。比如药疹，如果是口服的药物出现的药疹，我们怎么看，这个热是不是首先是在肠胃，然后通过肠胃的上输到脾，然后到肺，通过肺的一个输布，到皮肤是不是应该这样一个过程？那么在这个一个过程当中芒硝会不会有它起作用的地方？我想一定会有的。芒硝治疗丹毒，我想也是。丹毒是典型的红肿热痛。红肿热痛我们知道肿起码我们的细胞会水肿，细胞外液当然水更多，那么芒硝会不会起到作用。实际我们知道芒硝外用丹毒实际效果是非常好的，包括一些结节类的皮肤病，包括痤疮结节，结节性痒疹这类的皮肤病，芒硝的治疗结固和留癖的时候，在我们临床当中，实际都是可以加以应用的。再比如银屑病，实际有一部分病人跟脾胃或者肠胃是息息相关的，尤其有些红皮病型的或者脓疱型的银屑病，它的热来自于哪呢，很多人就是来自于脾胃，我们最近一个病房的病人也是这样的。吃了一个牛肉大饼，然后舌苔就变得非常厚腻，我们看这么厚腻的舌苔，就加上了蚕砂、佩兰、陈皮，很奇迹的是，第二周皮损就明显消退，实际这些用药的经验都是从一个侧面就说明我们这个银屑病跟肠胃之间一个密切的一个关系。
当然我们知道结节性红斑也是一个红肿热痛一个状态，那么我们是不是也可以用芒硝来去痰散结。不过内服芒硝，因为它是一种盐类，剂量不宜大，大了以后病人的口感是非常差的，喝完了药后要恶心，我们成了第二个胡万宁了，当然有它的功效，我们一般的用量以少量为主，而且很多病人对芒硝的反应并不是那么强。实际芒硝的外用的我倒觉得更值得提一提，因为很多病是有非常好的一个疗效的，刚才我们说了一个丹毒，包括配上大黄，配上栀子那些，实际从西医角度来讲这是一个高渗，所以外敷以后这个疗效非常好。我们对痱子这一类汗腺郁积的一个状态，芒硝是不是也会起到很好的一个作用呢？包括足癣，我们这种浸渍型的足癣，实际芒硝会有一个拔干的作用。包括一些炎症，比如甲沟炎，一些疖、疮，实际都有很好的疗效。芒硝更大的一个作用就是消肿，它实际上是一个吸水的作用，针对有些内在的炎症它的效果也是比较好的。当然有人报道是用它治疗脱疽的一个水肿，我们知道有一种叫干性的脱疽和一种湿性的脱疽，如果那种湿性的真正水肿的脱疽，芒硝应该是可以用的。当然在皮肤科，我们可能更常见的是用来治疗湿疹。可以放到湿疹的药里，当然有些人可能对芒硝会有一些刺激的反应。当然芒硝还有一个独特的作用，就是治疗这些各种疣，各种病毒感染，我们可以用它来泡脚，我想这是在外用芒硝在皮肤病中的应用。
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