▲老昌辉 广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，女，时年43岁，于2014年10月23日初诊。
【发病过程】
患者2年余前因工作紧张始出现失眠，烦躁，上月体检时发现甲状腺结节，10月11日佛山市一医院行甲状腺全切除术，术中未见转移灶。
病理确诊为：甲状腺癌。
【首诊证候】
刻下见：伤口仍有少许疼痛，难入睡，睡眠较浅，多梦易醒，心烦，胸部满闷，口淡，纳可，二便调。舌红、苔黄腻，脉弦滑。
【辨证论治】
中医诊断：癌证。
证属脾虚肝郁，湿热内阻；治疏肝理气，益气养血，苦寒泄热，方用半夏泻心汤合酸枣仁汤。
处方：黄连10克，干姜10克，甘草5克，黄芩10克，党参15克，法半夏15克，大枣10克，炒枣仁15克，川芎10克，茯神15克，知母15克。7剂，日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2014年10月30日
服上药后睡眠稍好转，惟服姜后觉伤口疼痛，故去之，7剂。煎服法同前。
三诊：2014年11月6日
睡眠好转，醒一、二次，心烦、胸闷减，末次11月4日，经色鲜红，夹血块，既往月经期周身骨痛，血行不畅。守方， 7剂。
四诊：2014年11月19日
近一周睡眠好转，容易入睡，醒一次，心烦、胸闷轻，心情好转，晨起精神好转。仍时有心烦、胸闷，手足麻木。舌苔转白腻。加赤芍15克、鸡血藤30克、郁金15克。7剂。
五诊：2014年11月27日
现为经前期，近2天觉乳房胀痛，周身骨痛，睡眠稍差，予血府逐瘀汤化裁以疏肝理气，活血化瘀。
处方：柴胡10克，枳壳15克，甘草5克，赤芍10克，川芎10克，当归10克，生地15克，红花10克，桃仁15克，桔梗10克，牛膝15克，黄柏10克，黄连5克，益母草20克。7剂。
六诊：2014年12月4日
今晨月经至，现小腹隐痛，经色稍暗红，睡眠尚可。守11月19日方，7剂。
七诊：2014年12月10日
月经未净，量少，色褐。舌淡红、苔白腻，脉弦细。治以养血止血调经。
血净饮合四物汤化裁：白芍15克，生地15克，熟地15克，当归炭15克，栀子炭15克，血余炭10克，田七10克，麦冬20克，甘草10克，血竭5克，黄柏10克，阿胶15克（烊化）。6剂。
八诊：2014年12月18日
月经已净，现脐周不适，睡眠尚可。继续清热化痰，宁心安神，加木香理气止痛。守10月23日方加木香10克、白芍15克，7剂。
九诊：2014年12月24日
睡眠好，现经前期，无明显乳房胀痛，继续以疏肝理气，活血通经为法，守11月27日方，7剂。
十诊：2015年1月7日
末次月经2015年1月2日，经色暗，血块少，无腹痛，经未净。舌淡红、苔白，脉弦细。考虑湿热已去，改益气养阴，交通心肾为法。
酸枣仁汤加味：党参15克，酸枣仁15克，川芎10克，茯神15克，知母15克，甘草5克，大枣10克，赤芍15克，郁金15克，女贞子15克，墨旱莲15克，黄柏10克。7剂。
十一诊：2015年1月15日
1月9日月经净。睡眠可，舌淡红、苔白厚，脉弦细。改用初诊方，加地胆草30克，仍以疏肝理气，清热化痰，宁心安神为法。后仍以经前疏肝理气，活血调经为法，其余时候仍以疏肝解郁，健脾理气，苦寒泄热，养血安神为法，分别以血府逐瘀汤及半夏泻心汤合酸枣仁汤进退治疗。现患者睡眠可，随访5年均未见甲状腺癌复发。
【按语】
辨证思路：恶性肿瘤之发病，与情志关系密切，尤其是甲状腺、乳腺及肺部的肿瘤。本案患者为地产公司会计，平素工作紧张，肝气郁结，肝气郁结则木不疏土，脾失健运，不能化生气血，反聚湿生痰，致痰浊内阻，日久化热，痰热上扰心神则心烦不寐。气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血行不畅，血脉瘀滞，而成癌，此乃因郁成病。术后因病致郁，肝失疏泄，气机郁滞不通，故胸闷不适。此肝气郁结，湿热内阻之证。
治疗经验：老师认为，恶性肿瘤术后或放、化疗后，邪毒去之八九，元气已伤，治疗宜扶正为先，扶正重点以气为先，部分耗伤真阴者配合育阴。脾为后天之本，特别是放、化疗之后，其间胃肠道反应极大，防御功能严重受影响，此时将补脾益气放在首位。老师多选用补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散，阴虚者加养阴之品或合六味辈。祛邪仅选用一、二味，或清热解毒、或活血化瘀、或化痰散结。总的原则不外是辨邪正虚实而施治，纠正腑腑阴阳气血之盛衰。本案患者术后虽虚，却是一派气机郁滞，湿热内蘊之表现，予半夏泻心汤合酸枣仁汤攻补兼施而取效。在治疗过程中，涵盖了不寐、郁证、月经前后诸证等病证，而选择了随其月经周期气血盈亏变化，分别以养或疏泄进行调整，使其月事如期，诸证亦自除，这是因势利导，所谓顺势而为也。本案治疗虽非传统意义上的补虚为主，然通过疏肝、活血化瘀、清热利湿等方法使机体恢复阴阳平衡，亦是寓补于泻之意也。
临证体会：对于恶性肿瘤的治疗，现代医学的手术、放、化疗有着其积极的临床意义，而中药在其发展及治疗的不同阶段采用不同的治疗方法也十分重要，特别在术后或放、化疗后。扶正为主，兼去余毒是其一般原则，旨在恢复患者之阴阳平衡，减少肿瘤的复发、转移，改善生存质量，延长生存期。老师认为，健脾益气尤为重要，有助于改善胃肠功能，改善营养吸收，同时健脾补气法对提升白细胞，调整人体免疫系统有十分显著的疗效。而扶正的方法，除中药补气、养血、温阳、滋阴等外，像本案一样，祛邪以令正安，寓补于泻，是扶正内涵的延伸，也是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的方法之一。另外，扶正还包括体育锻炼、精神调摄、饮食营养，老师特别重视精神调摄的重要性，强调只有情志舒畅，方可气血调和，百病不生。如临床表现为抑郁、焦虑者，除在中药中加入疏肝解郁之品外，可酌情加上西医抗焦虑抑郁治疗，使中西结合，增强临床疗效。■
【来源：广东省中西医结合医院，作者：梁可云 戴勇】
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