上一期我们讲了安宫牛黄丸的补泻特点,简单来看就是“辛苦除痞”,具体一点就是苦泻心为主,辛补肝为辅。从第二期讲桂枝汤开始,到三黄泻心汤、栀子豉汤,再到安宫牛黄丸,大家可以感觉出来,安宫牛黄丸是最复杂的一个组方了,不仅中药品种多,而且药味多。
说到这,我们稍微跑题一下,大家都知道,我们经常说“这个方子有6味药”,一般指的就是中药的品种数,这个方子有6种中药组成。但实际上如果从真正的五味角度看,就不是6味,就需要合并同类项。
例如,现在的安宫牛黄丸由牛黄、麝香、黄连、黄芩、栀子、雄黄、水牛角、朱砂、冰片、珍珠和郁金组成,不算金箔,一共是11个中药。但是从药味上看,只有苦、辛、咸、酸4种,以苦味和辛味为主。
按照这个思路,桂枝汤是辛、酸和甘3种,三黄泻心汤是苦和咸2种,栀子豉汤是苦和酸2种。所以,4种药味组成的方子,已经算是比较复杂的了,当然还有更复杂的,那就是五味俱全,以后我们会讲到。
好,为了加深大家的印象,今天我们再来讲一个心火病证的治疗方。
这个方子就是黄连阿胶汤。
中药复方汤剂
(一)
要说黄连阿胶汤,就要从它的功效主治说起。
黄连阿胶汤是干什么的呢?首先,我们来看看方剂学教材。在教材中,黄连阿胶汤属于安神剂,属于安神剂中的交通心肾类方剂。黄连阿胶汤的功效呢,也是“清热育阴,交通心肾”。这里面有2点需要展开来说。
第一,“清热育阴”这个功效描述,并不是很常见,最常见的同义词,叫做“养阴清热”。所以,什么养阴、补阴、滋阴、育阴,其实都是差不多的意思。中医药标准化工作里面,中药功效术语的标准化,也是很重要的一方面。为什么要标准化?因为处方用药是一个专业技术工作,需要“书同文,车同轨”,这样才能避免很多误解。
大家看看现在中成药的说明书就知道,内涵基本相同的同一个功效,描述方法可以有很多种,这就给临床合理用药埋下隐患,造成不必要的重复。虽然中医药是个体化的治疗,治疗方案可以个体化,但治疗理论应该是统一的,不宜个体化。
第二,“交通心肾”这个功效描述,也不是很常见,而且只对应于失眠心烦这一类疾病,也只有黄连阿胶汤、交泰丸等少数几个方剂具有这种功效,特定性非常强。与此类似的还有桂枝汤的“调和营卫”,小柴胡汤的“和解少阳”。能称得上“调和营卫”的,也就只有桂枝汤类方,能称得上“和解少阳”的,也就只有小柴胡汤类方。
这说明,这种功效描述的适用范围很窄,并不是这些方剂最本质的功效内涵。要搞清楚这些方子究竟是什么功效内涵,与哪些方子相同或相近,就必须要从这些词汇中走出来,用更为本质的视角来认识它们。
我们探索研究“汤液经法图”的目的,就是要用汤液经法图理论体系,把所有的中药方剂串起来,找到它们的本质内涵。
好,接下来,继续分析黄连阿胶汤的本质内涵。
先来看黄连阿胶汤的主治症。在《伤寒杂病论》中,黄连阿胶汤用于治疗“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”。在《方剂学》中,黄连阿胶汤可治疗“心中烦,不得眠,多梦,口干咽燥,或汗出,或头晕,或耳鸣,或健忘,或腰酸,舌红,少苔,脉细数”。冯世纶老师的《解读张仲景医学》认为,黄连阿胶汤的辨证要点是“虚烦心悸不得眠,手足心热,或下利便脓血者”。黄煌老师在《经方100首》中认为,黄连阿胶汤方证的突出表现是“虚性的兴奋失眠”,其现代应用包括老人或热病后失眠、各种出血、下利脓血便、神经官能症、高血压病、膀胱炎、尿道炎、大肠炎、直肠溃疡、湿疹等皮肤病、慢性咽炎、慢性口腔溃疡、甲状腺机能亢进症、寻常型牛皮癣、小儿脑炎高热不退、室性早搏和顽固性失音等。
同时,我们看看《辅行诀》有关补心汤和泻心汤的主治症记载。
这样一对比,我们发现,似乎黄连阿胶汤与小补心汤和大补心汤的主治症更为接近。比如说,小补心汤的“烦躁”,大补心汤的“心中虚烦”,都提到了“烦”,这是《伤寒杂病论》对黄连阿胶汤主治证的最主要描述,而大、小泻心汤都没有提到“烦”。再如,小补心汤的“汗出”、“心中动悸”,也出现在黄连阿胶汤的主治证中。
但是,黄连阿胶汤的主治证,也有与小泻心汤和大泻心汤的相似之处,最典型的就是“下血”。《解读张仲景医学》、《经方100首》等资料显示,黄连阿胶汤可以治疗下利脓血便,甚至其他的一些出血证,这与大、小泻心汤记载中的吐血衄血和下血,非常接近。所以,黄连阿胶汤的五味补泻定位,不那么清晰。
实际上,如果我们只看大、小泻心汤和大、小补心汤的主治证,就会发现,其实两者本身就有相似之处。例如,小泻心汤的“心中跳动不安”与小补心汤的“心中动悸”,大泻心汤的“怔忡不安”与大补心汤的“怔忡如车马惊”。这说明,哪怕是相反的病证类型,也有可能表现出相似的症状。我们不能单纯依靠症状来用药,而是要综合各种病证表现,确定出病因病机,根据病因病机来用药。
请大家记住,中医处方用药的最本质依据,不是症状,而是导致症状的病因病机。单纯依靠症状来用药,会有误诊误治的风险。
那么,怎么判断病因病机呢?
这就需要多因素的决策,需要抓主要矛盾,需要从除了症状以外的信息入手,进行判断。
接下来,我们就试着分析一下黄连阿胶汤主治证的病因病机。
(二)
分析病因病机,就要回答:导致一个疾病的致病因素是什么,出现一组症状的核心原因是什么。回答了这些问题,就明确了病因病机。
黄连阿胶汤主治证的核心要素,是虚热,是一种虚性的病证状态。这种虚证,是与泻心汤所治疗的实热证状态所对应的。这一点,很多资料都有论述。比如说,黄煌老师在《经方100首》中提到的“虚性的兴奋失眠”。比如说,矢数道明称黄连阿胶汤“为泻心汤之虚证”,“兼有虚象而欲以泻心汤下之者为目标”。
虚证往往不是疾病的急性期,所以黄连阿胶汤常用于热病后期、慢性感染性疾病、老年人失眠、慢性咽炎等慢性疾病阶段。东晋时期的《肘后方》记载的黄连阿胶汤,“治时气瘥后,虚烦不得眠”,就是说,在流行性疫病好了之后出现的虚烦不得眠,也是一种恢复期的病证,而不是急性期的病证。
这一点,是黄连阿胶汤与三黄泻心汤、安宫牛黄丸最不一样的地方。
实际上,《辅行诀》里面就有黄连阿胶汤,只不过不叫这个名字,而是叫做“小朱鸟汤”,就是东青龙、西白虎、南朱雀、北玄武的那个朱雀,代表南方心火。怎么描述的呢?“治天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时下利纯血如鸡鸭肝者”。看看,既然是“心气不足”,总得补足吧。
所以,综合上述这些原因,我们就将黄连阿胶汤归为补心之方,与泻心之方相对。
那么,黄连阿胶汤的组方用药,是不是以咸补心为主呢?我们再来看一看。
黄连阿胶汤由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄和阿胶组成,在这里面,黄连为苦味药,黄芩为苦味药,芍药一般用白芍,是酸味药。鸡子黄就是鸡蛋的蛋黄,性味甘平,阿胶味甘。所以,从药味上看,黄连阿胶汤是二苦二甘一酸的配伍模式。
从“汤液经法图”上看,苦、甘和酸并不是某一个脏腑治疗方的固定搭配,与之接近的有以下几种情况:
其一,苦酸配伍。苦泻心,酸收心,苦酸配伍用于泻心火,栀子豉汤就是这样的配伍。但是,方中重要的甘味药没有纳入,这是不完整的。
其二,甘苦配伍。甘补脾,苦燥脾,甘苦配伍用于补脾土,治疗脾虚病证。同时,酸味为脾土之子肺金的补味,“子能令母实”,补肺金可以帮助补脾土。所以,这种模式是成立的,也符合方中甘苦为主,酸为辅的药味比例。
那么,这里治疗的脾虚病证,是什么样的疾病呢?对!就是饮食不化和下利!这一点我们在随后的脾土病证讲解时就会谈到,大家先记住,能食不能食,干呕不干呕,下利不下利,这是脾土病证的主要外在表现。
所以,黄连阿胶汤治疗下痢脓血和饮食不进,实际上就是二甘二苦一酸这种配伍用药模式,治脾土的体现。
除此之外,还有第三种方式,也是符合心火病证治疗的方式,即:二甘二苦化咸补心,一酸收心,治疗心虚病证。而这种模式,正是黄连阿胶汤治疗“虚烦不得眠”的本质原因,也是黄连阿胶汤与三黄泻心汤的本质不同。
从组方加减变化的上看,黄连阿胶汤与三黄泻心汤相比,去掉了清热凉血的大黄,增加了滋阴养血的白芍、阿胶和鸡子黄,所以,增加了滋阴补血的功效,减少了清热泻火的功效,这是一个功效的加减变化。但从“汤液经法图”角度看,由于给苦味药配伍了等量的甘味药,便激活了“苦甘化咸”的五味配伍转化,使得黄连阿胶汤的功效,由三黄泻心汤的泻心,直接转向了补心,这就不是功效的加减变化,而是治疗大方向的根本差异。
所以,黄连阿胶汤的二苦二甘一酸组方,通过苦甘化咸,实现了补心火的治疗目的。
换句话说,仅仅3味药,就让一个组方的治疗方向发生根本性的调转,这就是中药组方配伍的神奇和精妙之处!
所以,中药组方配伍不应该是随意加减的疗效尝试,而应该是在严密、完整的理论依据指导下的临床实践。组方加减时,除了考虑中药的功效,还应该考虑中药的药味,更应该考虑药味之间的配伍转化和势力对比。我们认为,一张好的中药处方不在于用药的多少,不在于面面俱到,而在于是否考虑了药味配伍与转化。脱离了药味配伍与转化的理论指导,用药越多,越乱。很多人吃中药无法达到预期的效果,可能就是这个原因。
请大家认真思考一下,是不是这么一回事。
对了,关于五味配伍化合理论(例如苦甘化咸),下节课我们展开来讲。
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