从本节课起,我们开始讲脾土病证的治疗方,第一个,理中丸。
理中丸的组成很简单,一共4个药,人参,干姜,白术和甘草。其中,白术一般用炒白术,甘草一般用炙甘草。既然是都用炒制的炮制品,那么这个方子的功效也很明确,那就是温中健脾。
但是,虽然理中丸仅有4味药组成,但关于它的君药,却一直存有争议。
理中丸(图源网络)
(一)
争议的一端,是《方剂学》。
在1983年许济群主编的《方剂学》中,理中丸“以干姜为君,温中焦脾胃而祛里寒。人参大补元气,助运化而正升降,为臣药”。简单地说,就是君药为干姜。
在2012年王付主编的《方剂学》中,理中丸的“以干姜温中祛寒,以人参益气健脾,两者既治寒又治虚,共为君药”。简单地说,君药为干姜和人参。
无论怎样,干姜都稳坐在君药的位置上。
也许正是因为干姜的君药位置,所以理中丸在方剂学中的分类,不是补气药,而是温里药。
而争议的另一端,是中药新药申报要求、中药说明书格式书写要求和《中国药典》。
啥意思呢?
第一个意思,在中药新药注册申报时,需要准备很多资料,其中有一项叫做“临床试验资料综述”。在这个综述里面,要求申报方“说明处方合理性依据,如按照中医理论组方,应简述处方中君、臣、佐、使及各自功用”。也就是说,在中成药申报时,应明确这个组方的君臣佐使。
第二个意思,在中成药说明书撰写时,【成分】项下的中药饮片组分的书写是有顺序的,要求“排列顺序需符合中医药的组方原则,能够体现药品的基本功效”,不能随便写。毫无疑问,这里的“中医药组方原则”指的就是君臣佐使。
所以,中成药说明书上的【成分】项下的中药书写顺序,应该就是君臣佐使顺序。并且,这个顺序与药品生产标准上的顺序,是一致的。
简单点说,对于《中国药典》收录的理中丸来说,药典中的书写顺序是什么样的,君臣佐使的顺序就是什么样的。
很遗憾,《中国药典》收录的理中丸,第一个成分是党参,第二个成分是土白术,第三个成分是炙甘草,第四个成分是炮姜。
而且从用量上看,炮姜的用量,并不是像《方剂学》中那样与其他三个药等量,而是减少到其他三个药用量的2/3。
这其中的地位变化,一目了然。再说炮姜是君药,就不太合适了。
那么,理中丸的君药究竟是谁呢?让我们从汤液经法图的角度看一看。
(二)
首先,我们来分析一下,理中丸的组方药味,人参,干姜,白术,甘草。
很幸运,这4个药,都出现在《辅行诀》的二十五味药精的记载里。其中,姜为木中土,味辛。人参为土中土,味甘。甘草为土中木,味甘。术(白术/苍术)为水中土,味苦。这里的姜,包括干姜和生姜。这里的术,包括白术和苍术。
所以,理中丸的组方,是二甘一辛一苦的结构,这一点,首先要明确。
二甘一辛一苦的结构,具有什么样的功效特点呢?根据《辅行诀》的记载:“脾德在缓。故以甘补之,以辛泻之。脾苦湿,急食苦以燥之”。换句话说,甘补脾,辛泻脾,苦燥脾。
汤液经法图(小金药师制图)
按照这个思路,理中丸的组方,显然是一个以补脾为主,补泻兼施的方子,治疗脾虚病证。这种脾虚病证的表现,主要是“身重”、“四肢不用”、“足痿”、“苦饥”、“腹满溏泄”、“食不化”等。这与理中丸的主治症,倦怠乏力、饮食不佳、下利腹满、腹痛喜按等,还是十分相似的。
实际上,《辅行诀》中收录的小补脾汤,就是理中丸的组方,只不过,小补脾汤中的白术用量,是其他三药的1/3。我们有理由相信,张仲景就是从小补脾汤为基础衍生而得到的理中丸。
所以,理中丸是以补脾为主,补泻兼施的方子。这一点,也可以明确了。
既然是以补脾为主,那么君药就应该是具有补脾作用的甘味药,而不应该是具有泻脾作用的辛味药。在理中丸的组方中,人参和甘草为甘味,干姜为辛味,所以,君药只能在人参和甘草中产生,或者说,人参与甘草共为君药。
而味辛泻脾的干姜,注定不是理中丸这样一个补脾为主的治疗方的君药。
至此,关于理中丸君药的孰是孰非,可以休矣!
(三)
当然,干姜不是理中丸的君药,但它的的确确是理中丸组方里,很重要的一个药。
为什么这么说呢?
我们来比较一下理中丸与四君子汤这两个很相近的方子,就知道了。
理中丸由人参、甘草、干姜和白术组成,而四君子汤由人参、白术、茯苓和甘草组成。从成分上看,两者都是4味药组成的方剂,都含有人参、甘草和白术,相同成分占两者组方用药的75%,妥妥的大部头啊。按理说,这两个方子应该属于同一功效类别才对。但实际上,在《方剂学》中,理中丸是温里剂,而四君子汤是补气剂,并不属于同一功效类别。
造成这种差异的根本原因在哪里呢?
对!就是干姜与茯苓的药性差异,注意,是药性差异,不是功效差异。从药性上看,干姜是辛温类中药,味辛。而茯苓是甘平类中药,味甘。味辛泻脾,味甘补脾,完全相反。
所以,理中丸是一个以补脾为主,补泻兼施的方子,而四君子汤则是一个完全的补脾方,并不具有补泻兼施的功效。这种补泻功效的差异落实在适应症上,就表现为止呕作用的有无。
前面我们说过,止呕是经典的辛味泻脾功效之一,理中汤具有一定的泻脾作用的体现,就是它能够治疗呕吐,具有一定的止呕作用。而四君子汤一般并不具有止呕作用,而只是单纯地用于脾胃气虚证所表现出来的四肢无力、倦怠乏力、食少便溏等。
甘味药茯苓(图源网络)
实际上,在单纯由甘味药和苦味药组成的补脾之方的基础上,只要加了生姜、半夏、陈皮这样的辛味药,就会具有一定的止呕作用。例如:
所以,上面这些方剂,其实都属于同一类,可以叫做在治疗脾土病证上的攻补兼施类。同时也提示我们,从功效角度的方剂分类,似乎并不是最佳方式。因为温里剂也具有补气的作用,而补气剂的药性也是偏温的,也含有温里药,这两个类别就容易混淆。但如果从药味补泻的角度进行分类,就可以很自然地分为补脾土剂、泻脾土剂和补泻兼施治脾土剂,类别之间也不会混淆和重叠。这也许是未来方剂学的一个发展方向吧。
好了,本节课就到这里,下节课我们继续讲脾土病证的治疗方。
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