小柴胡汤,经方中出镜率最高的名方之一,说到经方,就不能不说小柴胡汤。在《伤寒杂病论》的六经辨证体系中,小柴胡汤和解少阳,用于少阳病。那么,在“汤液经法图”中,小柴胡汤的五脏补泻特点是怎样的呢?
本节课,我们就来重点说说小柴胡汤。
千古名方小柴胡汤(图源网络)
(一)
小柴胡汤的组方,包括柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜和大枣。这其中,各个中药的主导药味,黄芩味苦,人参、甘草和大枣味甘,半夏和生姜味辛,这是比较明确的。但是,柴胡的主导药味是什么,还不太明确,是需要讨论的一个问题。
首先,柴胡不在二十五味药精中,所以不能直接确定主导药味。
其次,从《中国药典》的记载来看,柴胡为“辛、苦,微寒”,是一个兼具辛味和苦味的中药。从真实滋味上看,柴胡也确实具有微苦的味道。从功效上看,柴胡“疏散退热,疏肝解郁,升举阳气”,这应该是属于辛味药的功效,辛补肝升阳。从药材基源上看,柴胡是伞形科的植物,而伞形科的其他中药,包括当归、川芎、白芷、羌活、藁本、防风等,都是辛味药。所以,柴胡的辛味应该是没问题。
但是呢,柴胡不仅仅是一个辛味药,前面说了柴胡具有苦味,也具有微寒之性,所以,按理说应该具有一定的清热能力。但实际上,与黄连、黄芩、白术、地黄这样的苦味药相比,柴胡的功效显然是不同的,既不清心火,也不燥脾湿,也不补肾水,所以,苦味可能不是柴胡的兼味。
除了苦味之外,柴胡还可能兼有酸味。这是为什么呢?很简单,柴胡的最常见炮制品,往往都是醋制的,既然是醋制,肯定有酸味喽。《中国药典》说得很明确,醋柴胡“微有醋香气”。当然,这点证据还是不够的,除此之外,我们还有一个更强有力的证据,来源于《辅行诀》。
在《辅行诀》中,陶弘景对于阳旦阴旦汤,有过这样一段表述:“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也”。
看看,这段话里提到了柴胡,认为其为“扶阴之方”的主药。扶阴,意为补阴养阴,与升阳补阳相对立。如果升阳是阳,那么扶阴就是阴;如果升阳是火,那么扶阴就是水;如果升阳是木,那么扶阴就是金,总之,两者是对立统一的。所以,升阳之方的主药黄芪,与扶阴之方的主药柴胡,也应该是对立的。
《中国药典》记载的黄芪为甘味药,柴胡为辛、苦味药,单从这个药味记载的角度看,两者似乎都作用在脾土,并不存在对立关系。所以,我们需要大胆地再定义一下黄芪与柴胡的药味。
柴胡(图源网络)
如何定义呢?还是锚定阳旦和阴旦。从时间上看,阳旦和阴旦就是太阳初升和将降,并不是正午和半夜,所以,从五行角度看,阳旦与木气更接近,阴旦与金气更接近。而从五味补泻上看,对于肝木,辛补木,甘缓木,酸泻木。对于肺金,酸补肺,辛散肺,咸泻肺。所以,辛补木与酸补金是对立的,一个向上升,一个向下降;辛补木合甘缓木与酸补肺合辛散肺也是对立的,一个向上升,一个向下降。考虑到甘味的黄芪具有类似辛补肝的补气升阳、行滞通痹功效,而柴胡也兼有辛味与酸味,那么,如果将黄芪定义为辛味兼有甘味,柴胡定义为酸味兼有辛味,就比较符合对立统一的规律了。
换个角度看,辛味和甘味的组合,既出现在脾土也出现在肝木,故黄芪主要用于脾土病证和肝木病证的治疗。临床上,黄芪用于脾气虚自不必说,但同时还能用于表虚自汗、半身不遂和痹痛麻木,这是不是就说明了其同时具有辛补肝的作用呢?
而酸味和辛味的组合,既出现在肝木也出现在肺金,故柴胡主要用于肝木病证和肺金病证的治疗。临床上,柴胡类方常用于少阳肝胆病证的治疗,而小柴胡汤也有咳嗽和便秘的治疗经验,这是不是就说明了其同时具有酸补肺的作用呢?
还有一个最经典的例子。日本在上世纪70年代开始了滥用小柴胡汤的风潮。在忽视药证相符的前提下,小柴胡汤制剂被长期用于慢性肝炎、慢性肝硬化、慢性肝纤维化等肝病的治疗,最终导致了间质性肺炎的不良反应。看看这个大事件里面的两类疾病,一个定位在肝,一个定位在肺,在“汤液经法图”里,这恰好是酸味与辛味组合同时出现的两个脏腑,符合我们对柴胡酸味兼有辛味的定义。
好,这是我们对柴胡主导药味的讨论。当然,因为中药五行分类法太过久远,也缺少有效传承,所以,这种讨论对不对,也还需要更多的观察和验证。
小柴胡汤不可滥用(图源网络)
(二)
说完了柴胡,我们再来看小柴胡汤。
前面讲课时我们说过,小柴胡汤与大阴旦汤很像,区别在于,大阴旦汤中有芍药,而且甘草和半夏的用量也更大。而有没有芍药这件事,其实是一个很重要的区别点。原因在于,芍药是全方唯一一个酸味药(柴胡的酸辛之味有争议,暂且不算),缺少芍药就是缺少整个酸味,这会让整个方子的功效出现重大变化。
没有酸味,小柴胡汤的组方药味为“辛-甘-苦”的组合,这个组合很明显是一个脾土病证的治疗组合,但这种局限在脾土区域的配伍结构,可以解释小柴胡汤主治症里的“寒热往来”、“默默不欲饮食”、“喜呕”和“胁下痞硬”,但却很难解释“胸胁苦满”、“腹中痛”、“或渴”、“小便不利”和“或咳”。
有些人可能会说,脾乃后天之本啊,脾土会影响各个脏腑的功能滴。是的,没错,以前我们是这样说的。但是请大家注意,在“汤液经法图”里面,脾土就是脾土,是五脏阴阳升降的一个环节,它不具有影响各个脏腑的独特性。换句话说,任何一个脏腑都有影响其他脏腑的能力,不独脾土有。
而有了酸味,小柴胡汤就会变成“辛-甘-苦-酸”的配伍结构,这样的配伍结构就能产生更为广泛的治疗潜力。比方说,“辛-甘-苦-酸”中包含了“辛-甘-酸”,而后者恰好是肝木疾病的治疗用药选择,所以,这个组合可以用于肝木疾病。同时,“辛-甘-苦-酸”中包含“辛-酸”组合,而后者恰好是肺金疾病的治疗用药选择,所以,这个组合也可以用于肺金疾病。也就是说,酸味药加入之后,整个方子就有了朝向肝木(酸泻肝)或肺金(酸补肺)疾病治疗的趋势。当然,原来对于脾土疾病的治疗能力依然保留下来。
所以,我们认为,小柴胡汤应该含有芍药,与大阴旦汤类似,是一个具有肝木、脾土和肺金治疗潜力的方剂,而侧重点在补脾土和补肺金。
阴旦阳旦示意(图源网络)
其中的配伍机理可能是这样的:组方中的半夏、黄芩、生姜、人参、甘草和大枣,基本与泻心汤类似,用于治疗脾土病证并以泻脾为主。同时,配伍上柴胡的酸辛之性,芍药的酸性,再加上苦味黄芩(归经包含肺经,清肺热)与甘味甘草(归经包含肺经,止咳平喘)苦甘化咸的配伍转化,这就形成了“酸-辛-咸”的配伍结构,可以治疗肺金病证并以补肺为主。由于配伍了酸味药,所以原来的辛泻脾也会因为辛酸化甘而转向以甘补脾为主。如此一来,就形成了补脾土合补肺金的功效特点。
注意,上面提到的苦甘化咸,是我们在前面讲过的五味配伍转化的内容。黄芩这个中药,归肺经善于清肺火,甘草也能归肺经止咳祛痰,两者相伍就能苦甘化咸泻肺。但是呢,在二十五味药精中,黄芩为“水中木”,甘草为“土中木”,似乎都没有提示肺金的信息。这一点,留待思考。
好,这就是小柴胡汤补脾土合补肺金的配伍原理。现代临床上,小柴胡汤也常用于一些肺系疾病的治疗,例如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、咳嗽变异性哮喘等。还有最经典的,在治疗新型冠状病毒肺炎的专方清肺排毒汤中,就包含小柴胡汤底方。
所以,从“汤液经法图”角度看,小柴胡汤(大阴旦汤)的五脏补泻特点是:脾肺共治,以补为主。当然,兼顾治肝。
本节课就讲到这,大家可以回去思考一下,大阳旦汤的五脏补泻特点是什么。采用本节课的分析思路,其实很容易就能得出结论。
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