从本节课开始,我们正式开始讲肺金病证的治疗方。关于肺金病证,大家都不陌生,肺热咳嗽就是最典型的肺金病证,新型冠状病毒引起的肺炎也是肺金病证,慢性阻塞性肺疾病还是肺金病证,所以,无论是常见病、流行病还是慢性病,都有很多与肺金病证有关,大家要掌握好这一类疾病的治疗方。
肺金病证位于“汤液经法图”的右下角区域,根据《辅行诀》的记载,“肺德在收,以酸补之,以咸泻之,以辛散之”。治疗肺金疾病需要用到的中药包括酸味药、咸味药和辛味药。接下来,我们就详细给大家讲一讲。
《汤液经法图讲记》
(一)
按照常规,我们先给大家介绍一下《辅行诀》里面的小补肺汤和小泻肺汤,让大家对“酸-咸-辛”的组方配伍原理有一个直观的认识。
看到这两个方子,大家可能会觉得有些陌生,因为这里面有些药并不是最常见的肺病治疗用药,例如葶苈子、旋覆花和细辛。但是呢,从学习配伍原理的角度,这两个方子的组方都是很经典的。我们来分析一下。
从组方用药角度看,葶苈子和大黄为咸味药,芍药为酸味药,小泻肺汤的组方是“二咸一酸”。麦冬和五味子是酸味药,旋覆花是咸味药,细辛是辛味药,小补肺汤的组方是“二酸一咸一辛”。所以,二者都是补泻兼施的组方,小泻肺汤以咸味为主,咸味泻肺,小补肺汤以酸味为主,酸味补肺。
敦煌残卷(图源网络)
为了便于大家理解和记忆,我们再来说说其中的药。
从上节课讲的二十五味药精来看,大黄和旋覆花的咸味,芍药和五味子的酸味,细辛的辛味,都是二十五味药精中明确提到的。唯一需要讨论的,一个是麦冬,一个是葶苈子。
麦冬也出现在二十五味药精中,只不过它的属性为“土中金”,按理说应该为甘味药。但是呢,我们希望大家注意。现有的《辅行诀》原文,都不是真正的原文,而是传抄本。真正的《辅行诀》原文已经被毁,现在看到的都是一个一个的传抄本。这里面,有张大昌自己的传抄本,也是他的弟子的传抄本,这些传抄本之间是有个别不同之处的。
例如,我们上节课讲的二十五味药精的科学研究,使用的底本就是1965年范志良的抄本,在这个抄本里面,麦冬是“土中金”,主导药味为甘味。但是,在1974年张大昌的抄本中,麦冬就是“金中土”,主导药味就是酸味。其实,不管是“土中金”还是“金中土”,都离不开肺金,这与麦冬养阴生津润肺的功效是吻合的。所以,参考其他抄本的记载,参考《辅行诀五脏用药法药药性探真》和其他一些资料,我们将麦冬的主导药味,定义为酸味,或者为酸甘兼有之味。
麦冬的酸味(图源网络)
再来看看葶苈子。
葶苈子这个药好啊,好就好在,在现行《中国药典》的功效记载是“泻肺平喘,行水消肿”,大家看,是堂堂正正的“泻肺”。《中国药典》里面,只有2个中药的功效有“泻肺”,一个是葶苈子,一个是桑白皮。这两个药泻肺的原因,是因为在平喘止咳之外,还都能够利水,泻掉体内多余的水。但不管怎样,葶苈子的咸味与泻肺,是构成了完美的关联关系。大家可以利用这种关联关系,来记住葶苈子的咸味。
桑白皮呢?桑白皮其实是一个甘味药,如果需要治疗肺实病证,最好配伍苦味药,通过苦甘化咸来实现泻肺的目的。桑白皮不是经常与黄芩配伍形成药对吗?这就是经典的苦甘化咸泻肺的配伍。
说到这呢,也请大家记住苦甘化咸泻肺的配伍模式,我们后面会多次讲到。
好,通过刚才的讲解,大家应该明白了。肺金疾病的治疗需要分虚实,肺实证以咸泻为主,肺虚证以酸补为主。小泻肺汤采用“二咸一酸”的配伍,实现了泻肺,主治肺实咳喘;小补肺汤以“二酸一咸一辛”的配伍,实现了补肺,主治肺虚内热。为什么用辛味药呢?因为咸酸化辛,辛散肺,既能用于补肺,也能用于泻肺。
了解了这些基本内容,我们再来看看今天的主角,麻杏石甘汤。
伤寒论(图源网络)
(二)
麻杏石甘汤,也叫麻杏甘石汤,最经典的肺病治疗方之一,《伤寒杂病论》用于“汗出而喘,无大热者”,现代临床常用于肺热咳喘。麻杏石甘汤的神奇,主要在于它作为底方,出现在诸多咳嗽类中成药的组方中,随便就能例举出10个以上,包括:连花清瘟颗粒、金花清感颗粒、止嗽定喘丸、麻杏甘石软胶囊、麻杏止咳糖浆、咳喘宁片、消咳宁片、克咳胶囊、小儿麻甘颗粒、小儿肺热咳喘口服液、小儿清肺化痰颗粒、小儿咳喘灵合剂等等。
以至于我们在判断中成药处方的合理性时,都可以直接根据咳嗽类中成药里面有没有麻黄这一个指标,来作为重复用药的判定依据。
那么,为什么麻杏石甘汤如此神奇呢?关键还是在于组方精妙。
麻杏石甘汤由4味药组成,分别是麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤。能够清宣肺热,止咳平喘,用于邪热壅肺证,表现为咳嗽、气喘、身热、口渴等。
如果从“汤液经法图”角度看,很显然,咳嗽气喘是肺实证的表现,麻杏石甘汤应该是以泻肺为主的治疗方。那么,它是怎么泻肺的呢?怎么实现治疗肺金病证的“咸-酸-辛”配伍结构的呢?我们来看看。
第一,麻黄。
麻黄是“咸-酸-辛”配伍结构中的辛味药,而且是作用比较强的辛味药。辛味药的3个作用,补肝、泻脾和散肺,麻黄占了其中的2个,即补肝和散肺。补肝,就是发汗解表,麻黄的发汗作用,比“木中木”的桂枝还要强。散肺,就是宣肺平喘,现在很多止咳药直接用盐酸麻黄碱来止咳,就是麻黄辛散肺作用在现代医学上的应用。大家想想,为什么麻黄的功效叫做宣肺而不是清肺?实际上,一方面是与其药性温热相关,另一方面就是与辛味散肺有关。《辅行诀》原文记载“肺苦气上逆,急食辛以散之,开腠理以通气也”,描述的就是这种辛味散肺、宣肺气、开肺闭的作用。
所以,麻黄用在麻杏石甘汤里面的目的,主要不是为了发汗,而是为了宣肺散肺。
第二,石膏。
很多人觉得,清热泻火的石膏应该是麻杏石甘汤里面的主药,毕竟这是一个治疗肺热咳喘的方子嘛!并且总是将石膏与麻黄进行比较,一寒一热,既能防麻黄助热,也能防石膏太寒。
其实呢,从“汤液经法图”角度看,石膏很可能是“咸-酸-辛”配伍结构中的酸味药。为什么这么说呢?虽然石膏在《中国药典》中标示的药性为“甘、辛,大寒,归肺、胃经,清热泻火,除烦止渴”,但这是功效药理的观点,不是法象药理的观点。从法象药理的角度看,石膏是白虎汤的主药,而白虎属于西方之神,而且石膏的自然颜色为白色与灰白色,再加上石膏止渴生津的作用,煅石膏敛疮生肌的作用,我们有理由推测,石膏其实是一个酸味药,它的五行属性,要么是“金中金”,要么是“金中土”。
有了麻黄的辛味,有了石膏的酸味,余下的自然就是咸味。咸味怎么来呢?对!就是我们前面提到的,通过五味配伍化合的方法转化而来。大家看,苦杏仁是苦味药,甘草是甘味药,而苦甘化咸,得到咸味泻肺的作用。所以,具有止咳平喘作用的苦杏仁,与具有止咳化痰作用的甘草配伍使用,就可以得到泻肺平喘的咸味。
于是,麻杏石甘汤的组方4味药,完美地构成了苦杏仁与甘草配伍苦甘化咸泻肺、石膏味酸补肺、麻黄味辛散肺的“咸-酸-辛”配伍,是“二咸(苦甘化咸)一酸一辛”的配伍结构,巧妙精当。从功效上看,这其实不是一首单纯的泻肺方,而是补泻兼施、以泻肺为主的方剂。我们总说麻杏石甘汤温清并用、宣降相合,其实就是补泻兼施的同义词。说麻杏石甘汤泻肺,就是说它能够治疗咳嗽、气喘、身热,说麻杏石甘汤补肺,就是说它能够治疗汗出、口渴、烦燥。
这就是麻杏石甘汤的组方和功效特点,希望大家记住。
麻杏石甘汤(图源网络)
(三)
明确了麻杏石甘汤的组方配伍特点,那么,关于麻杏石甘汤的各种争议,就可以得到解答了。
问题一:麻杏石甘汤的君药是谁?
答:麻杏石甘汤君药的位置,长期以来都是麻黄和石膏同时坐的。但是,从麻杏石甘汤以泻肺为主的功效来看,麻黄不泻肺,石膏也不泻肺,真正泻肺的是苦杏仁与甘草的苦甘化咸组合,所以,从功效主导的角度看,麻杏石甘汤的君药,似乎是苦杏仁与甘草共为君药更为确切。
问题二:麻杏石甘汤是不是辛凉解表剂?
答:从麻杏石甘汤“二咸(苦甘化咸)一酸一辛”的配伍来看,它的定位是在肺金病证,而不是其他脏腑。我们说,从“汤液经法图”角度看,《方剂学》教材中的解表剂,例如桂枝汤、麻黄汤、银翘散、桑菊饮等,都是以“辛-甘”配伍为主的。所以,在确定一个方剂是不是解表剂的时候,不应该只看有没有辛味药,因为辛味既能补肝也能散肺,而是应该看配伍使用的其他中药,是以甘味为主,还是咸味和酸味为主,当然还有配比用量等。从这个角度看,麻杏石甘汤虽然含有麻黄,但毕竟是以泻肺为主的肺金治疗方,所以不是解表剂,更不是辛凉解表剂。含有麻黄和石膏的以解表为主的方剂,其实是越婢汤。
换句话说,含有麻杏石甘汤底方的感冒类中成药,一定要在出现咳嗽咳痰时再吃哦,单纯的怕冷发烧、鼻塞流涕和四肢酸痛,不是肺金病证,也不是麻杏石甘汤的适应症。
问题三:麻杏石甘汤的基础上怎么加减用药?
答:明确了麻杏石甘汤补泻兼施、以泻肺为主的治疗特点,那么,加减用药就很简单了。其一,甘草是不能减去的,因为没了甘草,苦杏仁就不能苦甘化咸了,泻肺之力自然受到影响。所以,一些中成药在将麻杏石甘汤当成底方的同时,竟然去掉了甘草,这可能不是明智的做法。
其二,要想保证麻杏石甘汤的治疗方向不变,只宜根据症状表现,增加咸味药、辛味药和酸味药这3类,还得保持以咸味为主。例如,可以配伍咸味药葶苈子、大黄、贝母,或者同时配伍黄芩加桑白皮,桔梗加百部,这些都是苦甘化咸的组合。可以配伍辛味药金银花、鱼腥草、紫苏子、细辛等,当然,也可以配伍酸味药麦冬、五味子,甚至是罂粟壳,都是可以的。不过,需要注意的是,如果配伍太多的酸味药,泻肺的方向就变成了补肺的方向,这样的两类病证是不一样的。我们经常说,咳嗽痰多的时候不宜服用镇咳药,其实也可以从泻肺和补肺对立的角度进行解释,也就是说,既然是泻肺祛痰止咳,那就少用补肺的酸味中药呗。
看完上面这段论述,大家发现了什么?对,“汤液经法图”不仅能用于解释方剂的配伍结构,而且能用于指导方剂的加减用药。
问题四:治疗肺热咳喘的麻杏石甘汤为什么要用热性药?
答:中药药性理论的内容很多,包括四气、五味、归经、升降沉浮和有毒无毒。其中,与中药功效关系最密切的是五味理论,是辛咸甘酸苦,而不是四气,不是寒热平温凉。所以,希望大家不要过于局限于寒热。麻杏石甘汤可以治疗肺热咳喘,也可以用于热象不明确的其他咳喘,只要是肺实病证,以咳嗽、有痰、气喘、胸闷为主肺实病证,不管有热没热,还是外寒内热,都可以用麻杏石甘汤。即使从四气角度看,麻杏石甘汤的组方也不是单纯的寒凉,而是寒热并用,温清并举。
同时,麻杏石甘汤的作用强度大概属于中等,比二陈丸、三子养亲汤这样的方剂强,但比小泻肺汤、大泻肺汤这样的方剂弱。对于小泻肺汤和大泻肺汤来说,治疗的已经不仅仅是咳嗽有痰的问题,而是咳嗽痰多到“胸中迫满、不可卧”的疾病状态了。所以,咸味药用的越多,方剂的泻肺作用越强,越能治疗咳嗽、痰多、喘满的问题,例如葶苈子、旋覆花、厚朴、贝母、大黄等。
好,这就是从“汤液经法图”角度诠释的麻杏石甘汤,希望能够为大家提供一个清晰的思路,有助于大家在临床上使用这个经典的肺病治疗方。
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